)ROP
早产婴儿视网膜病变(ROP)是早产婴儿的盲症，随著体重不足婴儿的生存率日益增加，这种眼疾在发展中国家越来越普遍。
早产可能导致一些严重的并发症，当正常血管在视网膜内停止生长时，就会造成早产婴儿视网膜病变 — 视网膜就是眼后房的神经组织。在最坏的情况下， 正常的血管被不正常的血管取代，然后扩散到整个视网膜，甚至延伸到眼睛中央部位(玻璃体)。结疤及出血可导致视网膜脱落，造成严重视力损害，如未能及时治疗甚至会引致永久失明。
ROP已成为儿童致盲的重要原因，约占儿童致盲原因的6%~18%。世界卫生组织“视力2020项目”已将ROP列为中高收入国家的重要致盲原因，在美国已成为儿童致盲的第二大原因，国家及家庭个人为此付出巨大代价。近年我国ROP的发病率也明显上升，根据不完全统计，全国已有数百名早产儿因ROP致盲发生医疗纠纷，因此，加强对ROP的防治已迫在眉睫。
ROP防治的根本目标有两方面，一是降低发病率，主要措施是预防，二是降低致盲率，主要措施是早期诊断早期治疗。虽然预防是最理想的目标，但在现阶段不可能完全预防，总会有一部分病人发生ROP，必须通过早期诊断和早期治疗，达到降低致盲率。目前早期诊断的主要办法是开展筛查，通过筛查，早期发现，早期治疗。发达国家经过10多年的实践证明，开展ROP筛查是降低致盲率的重要措施，因此，必须尽快建立我国ROP筛查制度。
1、ROP的高发生率：ROP主要发生在比较小的早产儿，出生体重越低、胎龄越小，ROP发生率越高、严重程度越重。CRYO-ROP小组对出生体重及胎龄与ROP的发病率及病情严重程度进行统计分析，发现出生体重（BW）<750g、750~999g、1000~1250g的早产儿ROP发病率分别为90%、78.2%、46.9%，胎龄￡27w、28~31w、332w的早产儿ROP发病率分别为83.4%、55.3%、29.5%。通过对76例抢救成功的高危新生儿进行眼底检查，发现足月儿无一例发生ROP，12例ROP全部为早产儿，平均胎龄为31.75w，平均BW为1647g。郭异珍等发现BW500~750g、750~999g、1000~1249g、1250~1499g的早产儿ROP发生率分别为86%、65%、48%、15%，胎龄25~27w、28~30w、31~33w、34~36w的早产儿ROP发生率分别为74%、44%、26%、18%。总之，在胎龄小于32周或出生体重小于1500克的早产儿，ROP发生比较高。
2、ROP早期治疗的意义：根据ROP的国际分类法(ICROP)，按疾病轻重将ROP分为I~V期。
I期：视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线。
II期：白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起。
III期：嵴形隆起愈加显著，并呈粉红色，说明新生血管不仅长入嵴内且发展到嵴上。此期伴纤维增殖，并进入玻璃体。
IV期：部分视网膜脱离，又分为A与B两级。IV期A为周边视网膜脱离未累及黄斑，IV期B为视网膜脱离累及黄斑。视网膜脱离多属牵引性，但亦有渗出性。
V期：视网膜全脱离，常呈漏斗型，可分为宽漏斗、窄漏斗、前宽后窄、前窄后宽四种。此期有广泛结缔组织增生和机化膜形成，导致RLF。
I期和II期ROP为疾病早期，一般不需要立即治疗，只需严密观察。III期为治疗的关键，如发现III期病变即开始治疗，疗效比较好，大部分可以避免致盲。而IV期和V期ROP为晚期，治愈成功率比较低，视力损害和致盲发生率均非常高。因此，及时发现III期病变是早期治疗的关键，只有通过普遍筛查才能做到。
由于早产儿吸氧存在发生ROP的风险，早期诊断显得非常重要。根据发达国家的经验，早期诊断ROP最好的办法就是开展筛查，如果早期得到治疗的患儿预后大为改善，因此，建立筛查制度，尽早进行眼底检查，成为ROP早期诊断及治疗的关键。
1、筛查指征：以最小的人力财力投入而最大限度地避免漏诊为原则，有效的筛查既要及时检测出阈值ROP，不会遗漏阈值ROP的早期发现，又要减少不必要的检查次数，避免检查对眼睛造成的损伤。由于ROP主要发生在较小的早产儿，一般将较小的早产儿列为筛查对象，但每个国家的筛查指征各不相同。1996年美国儿科学会和眼科学会联合制定的方案是出生体重小于1500克或胎岭小于28周，或伴有不稳定因素的早产儿均纳入筛查，但是将胎龄定为28周，会有不少II期ROP病人被漏诊，如果将胎龄提高到32周，一般不会漏诊。如果将筛查标准提高到35周，虽然不会漏诊，但筛查工作量将增加30%。目前国际上多数国家将出生体重小于1500克或胎龄小于32周的所有早产儿，不管是否吸过氧都被列为筛查对象，对出生体重在1500-2000克或胎龄在32-34周的早产儿，如吸过氧或有严重合并症者，也列为筛查对象。
近年我国有部分发生ROP失明的病例出生体重在1700-2000克，我国卫生部将ROP筛查指征定为：胎龄小于34周或出生体重小于2000克的早产儿和低出生体重儿，就是说出生体重小于2000克的所有早产儿和低出生体重儿都被列为筛查对象。这个筛查指征虽然比国际上多数国家都要高，增加了筛查工作量，但是由于我国刚刚开始筛查，筛查制度还没有普遍建立，将筛查标准定得高一些，主要是为了增强大家的筛查意识。
2、首次筛查时间：急性ROP绝大部分出现于纠正胎龄（PA）35-41w(高峰期为38.6w)，90%患者均在PA44w以前出现。BW<1251g的VLBW中，PA<43w者，60%发展为I期ROP，18%为III期；I期ROP平均出现于PA 34.3w，阈值前ROP出现于PA 35.7-36.6w，阈值ROP出现于PA 36.7-37.3w(平均36.9w)，95%阈值ROP出现于PA 42w以前，但最早可在31w出现。
有效的筛查既要及时检测出阈值ROP，又要减少不必要的检查次数。Hutchinson等对179例阈值ROP激光治疗后进行回顾分析，认为初次筛查的时间最好同时考虑实际日龄和纠正胎龄。目前，国内外大部分学者均主张对GA￡32w或BW￡1500g的所有早产儿，以及BW>1500g但临床症状不稳定或吸过氧的早产儿，在生后3-4w或PA32w时应开始进行眼底检查。
3、检查方法：一般用间接眼底镜和屈光度20-30D的透镜进行眼底检查。检查前半小时用0.2%环戊通和1%新福林充分扩大瞳孔，检查时用一滴0.5%丙氧苯卡因先使眼球麻醉，然后用开睑器将眼睑分开，结合用巩膜压迫器以观察极周边视网膜的情况。整个检查过程最好在护理人员、新生儿科医生、眼科医生的共同协作下完成，尤其是VLBW以及作过气管插管病情尚不稳定者，应同时监测生命体征，以防止眼心反射所致心动过缓发生。为减少乳汁吸入并发，检查后30分-2小时方可进食，应监测血糖以防低血糖发生。
间接眼底镜检查有一定的主观性，可能存在漏诊，需要检查者有较高的技术。近年也有采用先进的眼底数码相机检查，既方便又准确，可以照片的形式记录。
4、随访方法：应根据第一次检查结果而定。如双眼无病变或仅有I期病变，可隔周复查一次，直到ROP退行，视网膜血管长到锯齿缘为止。如有II期病变或阈值前病变或Rush病变，应每周复查一次，随访过程中若ROP程度下降，可每二周检查一次，直至病变完全退行。若出现III期病变，应每周复查2-3次。如达到阈值水平，应在诊断后72小时内进行冷凝或激光治疗。
表 早产儿ROP眼底筛查及处理措施
眼底检查发现 应采取的处理措施
无ROP病变 隔周随访1次，直至矫正胎龄42周
I期病变 每周随访1次，直至病变退行消失
II期病变 每周随访1次，直至病变退行消失
III期阈值前病变 考虑激光或冷凝治疗
III期阈值病变 应在72小时内行激光或冷凝治疗
IV期病变 玻璃体切除术，巩膜环扎手术
V期病变 玻璃体切除术
建立ROP筛查制度是一项系统工程，需要多方面合作，需要有高度的责任心。尽管2004年4月卫生部和中华医学会颁发了《早产儿医疗用氧和早产儿视网膜病防治指南》，规定要建立早产儿视网膜病筛查制度，但是2年过去了，全国仅少数地区和医院开展了筛查，还需要做更大的努力，推动筛查工作的开展。
1、需要政府立法：ROP的早期诊断事关儿童健康的重大事情，避免致盲可使政府、社会、家庭减少负担。许多发达国家早在10多年前就建立ROP的筛查制度，10多年的实践证明这是一项行之有效的减少致盲率的重要医疗制度。目前我国以医学会的名义颁发了《ROP诊疗指南》，是目前我国ROP防治唯一的“法规”。
2、成为医院的一项医疗制度：ROP筛查应该成为医院的一项医疗制度，医院必须重视，购买筛查仪器，培训医务人员。ROP的筛查涉及多个科室，医院必须进行协调安排。
3、成为新生儿科的一项常规：由于早产儿病人在新生儿科，ROP的筛查应该是新生儿科的一项医疗常规，所有的新生儿科医师都必须重视。目前许多医院把ROP筛查当成科研任务，有1-2个人负责，这是不够的。每个新生儿医师都有责任，对自己所管的早产儿进行筛查。
4、成为眼科医师的一项基本技术：ROP发病率明显上升是近5-6年的事情，许多眼科医师还不认识，尤其是广大的基层眼科医师根本没有看到过这个病，我国许多妇幼保健院连眼科医师都没有！这是目前我国开展ROP筛查遇到的最大困难。因此，建立ROP筛查制度的前提是必须对眼科医师进行培训，每个医院至少有1-2名眼科医师会看ROP。
5、家长的责任心：有些家长对筛查不重视，认为比较麻烦，有些认为不要紧，延误筛查。因此，必须与家长进行沟通，给家长讲明白。
在具体筛查工作中有许多问题需要协调解决，必须对筛查的过程和筛查的病人进行有序管理，做到该查的必须查，该什么时候查就必须什么时候查，一个不能漏。
1、筛查过程管理：包括筛查制度的管理、新生儿医生的管理、眼科医师的培训、随访制度等。
2、病人管理：对纳入筛查对象的早产儿，出生后即进行登记，建立登记表，记录出生后医疗及用氧情况，在生后第4周开始第1次筛查，记录筛查结果。根据第1次筛查结果决定下次筛查时间，如果病人在住院，床位医师必须将筛查结果写在病程记录上。如果病人已出院，必须在出院医嘱上写清楚，让家长明白。
