)鼓膜囊
讨论住院医师：该患儿病史短，有外耳道医源性损伤并出现症状，颞骨CT检查发现鼓窦入口未扩大，有软组织影堵塞，无明显骨质破坏，听鼓链未见明显破坏，与儿童胆脂瘤临床特点不符。但外耳道胆脂瘤亦能引起乳突气房、鼓窦蓄脓，与本例的CT检查结果相符。儿童乳突皮质薄，乳突气房、鼓窦蓄脓后，引发耳后骨膜炎、脓肿及浆液性迷路炎，可以解释眩晕、乳突区及胸锁乳突肌上部有压痛等。本例应首先考虑外耳道胆脂瘤的可能性，但不排除中耳乳突炎。
主治医师：根据病史和体检结果，本例类似外耳道胆脂瘤，但也有胆脂瘤型中耳炎的可能。外耳道胆脂瘤的CT征象多有外耳道骨质破坏的表现，但本例无此表现。顽固性耳流脓并伴奇臭者为胆脂瘤性中耳炎最常见的症状。耳镜检查，特别是耳显微镜检查所见征象(松弛部穿孑L或胆脂瘤样碎片覆盖穿孔)对早期诊断可提供重要依据。颞骨CT检查对胆脂瘤的诊断率大约在57 。听力检查只能反映听力受损的性质和程度，不能作为胆脂瘤的早期诊断依据。儿童胆脂瘤型中耳炎临床特点与成人不同发展迅速，侵袭性大，骨质破坏明显，颅内外并发症多。本例病史短，但有流脓史，分泌物奇臭，外耳道后上可见肉芽生长，并可以推断肉芽来源于鼓膜后上穿孔。同时乳突区、胸锁乳突肌上部有压痛，不排除耳后骨膜下脓肿及颈深部脓肿形成。根据目前情况，应诊断为胆脂瘤型中耳炎，耳后骨膜下脓肿及颈深部脓肿。儿童中耳胆脂瘤骨质破坏明显，侵袭性强，颅内外并发症多，病变残留率和复发率高。故主张选择以清除病变为主要目的的传统乳突根治术，一般不同期行鼓室成形术。
副主任医师：基本同意主治医师的意见。胆脂瘤型中耳炎可分为先天性和后天性两种。先天性胆脂瘤是由于胚胎期上皮残留于完整的鼓膜后所致，大多数为后天获得性的。1965年Derlacki提出先天性胆脂瘤的诊断标准，1986年经Levenson修改后已得到广泛认同，包括患者鼓膜必须完整，过去无耳溢，无耳科手术和鼓膜穿孔。先天性胆脂瘤易发部位为上鼓室和颞骨岩部。后天性胆脂瘤分为原发性和继发性两种，原发性后天性胆脂瘤由鼓膜松弛部鼓膜囊袋凹陷形成；继发性后天性胆脂瘤由鼓膜穿孔边缘上皮侵入生长形成。根据目前掌握的病史和体检资料，本例不能确诊先天性胆脂瘤或后天性胆脂瘤，须在手术中探查。如果鼓膜未见穿孑L，则考虑先天性胆脂瘤；如果有鼓膜穿孔，松弛部凹陷，囊袋形成，则有原发性后天性胆脂瘤可能，紧张部穿孑L则有继发性后天性胆脂瘤可能，但不排除先天性胆脂瘤继发感染引起鼓膜穿孔的可能。儿童因其生理和解剖特点决定了其慢性化脓性中耳炎的颅内外并发症较成人为多。有关资料证明，颅外并发症以耳后骨膜下脓肿和耳后瘘管居第1位(占56．6 )，这与儿童乳突皮质薄有关，脓液引流不畅时易将其破坏而自此穿出；其次是迷路炎、面瘫、乙状窦周围脓肿和脑脓肿。
鼓膜囊主任医师：同意上述分析。该患儿患胆脂瘤的可能性大，并有颅外并发症，应及早行手术治疗。目前儿童中耳胆脂瘤仍以传统乳突根治术为主，而改良乳突根治术及同期行各种鼓室成形术者也占相当比例。与传统乳突根治术相比，后者术后听力效果较好。尤其以Bondy手术及鼓室探查后再封闭中鼓室效果更好。据报道，保留外耳道后壁和不保留外耳道后壁的乳突手术术后听力无明显差异。选择保留听力的手术主要基于以下考虑：首先，病变主要位于上鼓室和(或)鼓窦，中鼓室无病变而自然封闭或经鼓室探察见病变轻微，可彻底去除；再者，儿童患者中有相当一部分为双耳发病，在权衡听力保留与否时更偏重于保留听力的术式，但保留外耳道后壁与否对听力提高无显著影响。各种鼓室成形并听骨链重建术的术后听力较术前明显提高，虽然有少数患者病变复发或残留，需再次手术行乳突根治，但毕竟有保留听力的机会。手术原则以清除
耳鼻喉科专家 2007-7-30 16:05
病变为主要目的，如条件允许可一期行鼓室成型，条件不成熟可行开放式手术，同时尽量保留听力重建的条件。胆脂瘤复发或残留再手术的病例显示，残留或复发病变主要位于上鼓室前隐窝、面神经隐窝和窦脑膜角。复发或残留的原因通常是上鼓室敞开不足，面神经嵴过高及隐蔽气房未能被发现。但亦有胆脂瘤位于乳突尖，第1次手术未打开乳突尖气房，这点与成人胆脂瘤残留或复发类似。部分患儿干耳前术耳有淡黄、无味液体间断流出，量通常不多。原因为部分相对正常的小气房黏膜未去除干净而继续分泌液体或耳咽管未封闭所致。随着时间推移，黏膜逐步上皮化即干耳。故对于术后仍未干耳的患者在无胆脂瘤病变残留和复发征象的情况下，不要急于再次手术，而应加强局部处理和密切观察。
后记：根据讨论意见，本例在充分准备下行左耳鼓室探查术。术中见乳突骨皮质后部有一约0．3 cm×0．1 cm 的漏口，有脓液溢出。鼓窦及乳突腔内弥漫性充满胆脂瘤上皮组织，范围上至颞骨岩部气房，前至颧弓根气房，下至乳突尖，后至窦脑膜角气房；乳突腔及鼓窦充满肉芽组织和脓液，乳突尖内侧骨质破坏，脓液向胸锁乳突肌深面外溢形成贝佐尔德脓肿，面神经垂直段下部暴露。开放上鼓室外侧壁，见上鼓室内充满胆脂瘤样上皮及肉芽，向前累及岩尖气房，无明显囊袋形成；鼓膜紧张部完整，松弛部穿孔，外耳道肉芽来源于上鼓室；听骨链被肉芽及胆脂瘤组织包绕，锤骨和砧骨长脚表面部分骨质破坏，镫骨完整；水平半规管及面神经骨管完整；咽鼓管咽口有肉芽组织阻塞。彻底清除病变组织，保留镫骨及足板上结构，并保持胸锁乳突肌深面至术腔引流通畅，取颞肌组织封闭咽鼓管咽口。耳甲腔成形。手术顺利，术后恢复好。术后诊断：① 颞骨胆脂瘤(左)；② 贝佐尔德脓肿(左)；③耳后鼓膜下脓肿(左)。术后lO d抽出填塞碘纺纱条，常规换药。术后1个半月见上鼓室处有肉芽生长。，在鼓膜穿孔的情况下，声波不仅可以通过部分残余的鼓膜，经由听骨传向内耳；同时还可以经过穿孔处，直接进入鼓室。这样，声波既经过听骨链作用于卵圆窗，又直接作用于圆窗，两方面的作用互相抵消，结果内耳淋巴液不会发生振动，当然，我们也就感觉不到声音。不过，如果从卵圆窗和圆窗任一窗户传进去的声音强度大于另一窗户的话，内淋巴液依旧能产生液波，从而感受到声音。这也就是为什么患中耳炎的患者 ，并非全聋，还保留有部分听力的原因。这里也有两种情况：一是患者单纯鼓膜穿孔，听骨链还完整，镫骨底板活动良好，这时声波可以经过残余鼓膜，经听骨链传入内耳。另一是鼓膜不仅穿孔，听骨链中断，镫骨底板运动也不灵活，这时声波使鼓室内空气产生振动，首先使基底膜发生振动。不过这条路是反正常传导路径而行之，需要声音的强度大些。在前一种情况下，在穿孔的鼓膜上贴片，有可能使听力提高；在后一种情况下，在鼓膜穿孔上贴片后，限制了声波激动圆窗膜，因此听力反而下降。 用棉片贴补鼓膜穿孔，能够提高听力的事实，证明完整的鼓膜不仅有传声作用，还有避声作用。对卵圆窗来说，它起的是传声作用，对圆窗而言却有遮蔽声音干扰内耳淋巴液波的作用。人们发现，前庭阶的容量比鼓阶的容量大，二者容量之比为5:3；此外，由于卵圆窗上附着有镫骨底板，而圆窗膜上不附有任何物体，又比较隐蔽，圆窗膜的活动度比卵圆窗大5倍。因此，不论是在声波的压缩相或稀疏相，卵圆窗和圆窗两窗之间总是保持一定声强（或声压）的差别以及声波位相的差别，这是内耳淋巴液能自由振动，不受干扰，从而保证正常听力的必要条件。这一“鼓膜双重作用”的理论已经在近代广泛开展的鼓室成形术的临床实践中得到证实和应用，使得许多传导性聋患者有可能通过一些措施以提高听力。Nd:YAG激光照射鼓膜对听觉功能影响的实验研究
肖伯奎;郝勇;吴玉珍;吴展元;刘剑锋
目的 :探讨不同功率Nd :YAG激光照射鼓膜对内耳结构和功能的影响。方法 :应用光纤末端功率为 8W、6W、4W的Nd :YAG激光针对豚鼠作鼓膜照射 2s。采用听性脑干反应、耳蜗基底膜铺片及扫描电镜技术 ,观察激光照射前后 (分即刻及饲养 2周后 )ABR阈值及形态学变化。结果 :所用激光功率与内耳损伤程度成正相关 ,3组ABR阈值在即刻和饲养 2周后均升高 ,8W、6W组均较 4W组升高明显 ,8W、6W组照射后 2周ABR阈值较照射前差异有显著性 (P <0 .0 5 ) ,但 4W组 2周后恢复明显 ,与照射前差异无显著性。照射后立即取材的耳蜗毛细胞形态改变的结果 :即刻 8W、6W组耳蜗外毛细胞出现肿胀 ,硝酸银浓染 ,血管纹血管扩张 ,4W组无明显改变。饲养 2周后 ,8W组外毛细胞平均损失达 45 % ,6W组平均损失 2 0 % ,以上两组内毛细胞亦有少量缺失 ,4W组内、外毛细胞形态基本正常。结论 :本实验提示 :采用Nd :YAG激光治疗中耳疾病时 ,其光纤末端输出功率应控制在 4W ,时间为 2s为宜 ,否则可能会导致不可逆的听力下降。
