)阿-斯综合征
病态窦房结综合征
阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)即心源性晕厥是由于心排出量急剧减少，致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。广义上说阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。
晕厥(syncope)为突然发生的短暂性意识丧失引起躯体肌张力消失但不需要电和化学的心脏转复而可自发性恢复。
晕厥中最常见的是血管神经性晕厥，约占全部晕厥患者的58%；心源性晕厥约占8%－39%预后最不良的是心源性晕厥。
1.快速型心律失常因快速型心律失常而导致心源性晕厥发作多见于器质性心脏病者少数也见于正常人。
室性心动过速①室性心动过速：并非所有类型的室性心动过速均引起晕厥发作。室速引起晕厥发作者主要见于心室率快且有器质性心脏病致心排出量急剧下降者。
A.单形性室速：a.持续单形性室速；b.非持续单形性室速；c.特殊类型的单形性室速，如右室发育不良性室速、束支折返性室速等通常良性特发性室速、并行心律性室速和加速性室性自主节律不会引起晕厥发作
B.多形性室速：a.Q-T间期延长的多形性室速包括先天性和获得性两类前者见于Jervell-Lange-Nielsen综合征和Ward-Romano综合征；后者见于低血钾低血镁或延长心肌复极的药物如抗心律失常药三环类抗抑郁药锑剂及有机磷等灭虫剂等，也见于缓慢性心律失常中枢神经系统病变及自主神经功能紊乱和各种心脏病引起的心肌病变。b.Q-T间期正常的多形性室速，包括缺血性多形性室速和联律间期极短的多形性室速。因多形性室速(即经典的尖端扭转型室速)发作时心室率极快类似于室扑室颤，故常伴心源性晕厥。
C.双向性室速：除非是心室率极快者，否则一般双向性室速不致发作心源性晕厥。
②室扑室颤：见于各种器质性心脏病、使用抗心律失常药物过程中预激征合并房颤者严重电解质紊乱、触电、雷击等为极重型心律失常。两者对血流动力学影响均等于心室停搏。一旦出现病人迅速出现Adams-Stoke综合征。
③频发多源室性期前收缩：偶可引起心源性晕厥。
(2)室上性快速型心律失常：
预激综合征②心房扑动和心房颤动：心室率极快且有基础心脏病者也可有晕厥发作。
③预激综合征参与的快速型室上性心律失常：反向型房室折返性心动过速，多条旁路所致房室折返性心动过速房室结折返型心动过速经旁路下传房速伴1∶1旁路下传房扑伴1∶1或2∶l旁路下传心房颤动经旁路下传等，这些类型的快速室上性心律失常因常伴有快速心室率而导致心源性晕厥的发生。
2.缓慢型心律失常该型心律失常引起的心源性晕厥发作见于各种器质性心脏病者，如急性心肌炎、急性心肌梗死各型心肌病、先天性心脏病等。
(1)病态窦房结综合征：包括严重窦房传导阻滞持久性窦性停搏慢-快综合征、双结病变等均易发生心源性晕厥。
(2)高度或完全性房室传导阻滞：当心室率极度缓慢时可发生心源性晕厥。
3.急性心脏排血受阻
(1)心脏肌肉病变：主要见于原发性肥厚梗阻型心脏病患者主动脉瓣下室间隔显著增厚室间隔厚度超过15mm室间隔与左室后壁厚度之比＞1.5当剧烈运动或变更体位时心脏收缩加强，肥厚的室间隔接近二尖瓣前叶使左室流出道梗阻加重从而发生晕厥甚至猝死。部分病人晕厥和猝死与心律失常有关
阿-斯综合征①风湿性心脏瓣膜病变：A.重度二尖瓣狭窄(瓣口直径＜0.8cm)者，变更体位或运动后可发生晕厥。个别病人因左房巨大附壁血栓或赘生物嵌顿或脱落后嵌顿瓣口而致晕厥发作或猝死B.主动脉瓣口面积＜1cm2时，变更体位或运动后可发生晕厥。部分病人晕厥和猝死与心律失常有关。
②先天性或退行性瓣膜病变：先天性二尖瓣狭窄，先天性或退行性主动脉瓣(膜)口瓣上、瓣下狭窄。
③心脏肿瘤：主要见于左房黏液瘤，属良性肿瘤当瘤体嵌顿于房室瓣口时，使心排血量急剧降低甚至中断导致晕厥发作或猝死多在变更体位时出现。
④心腔内附壁血栓：左侧心脏大的附壁血栓也可阻塞二尖瓣口造成晕厥发作。
⑤冠心病心肌梗死：发生心源性休克时，因左心排出量急剧下降，导致晕厥和猝死部分急性心肌梗死病人以晕厥或猝死作为首发症状就诊。部分病人晕厥发作是合并有严重心律失常所致。
⑥急性肺栓塞：大面积肺梗死时可使左心回心血量骤减，导致心源性晕厥的发作
⑦主动脉夹层：当主动脉弓夹层累及一侧颈总动脉时可出现晕厥。
⑧心脏压塞：外伤、手术急性心肌梗死所致心脏破裂等原因使心包腔内积液突然增加静脉回流急剧降低，导致晕厥发作。
4.先天性心脏病
(1)法洛四联症：多在运动或体力活动时发生运动致外周血管阻力降低而右室流出道反射性痉挛引起右向左分流量增加，使动脉血氧分压进一步下降、脑缺氧加重而发生晕厥。也有因心律失常引起者
(2)原发性肺动脉高压：多在运动或用力时，因迷走神经反射引起肺动脉痉挛致右室排血量急剧受限左心排出量急剧下降导致晕厥发作。
(3)艾森曼格综合征：因肺动脉高压偶可有晕厥发作。
阿-斯综合征(1)严重的主动脉瓣狭窄：这类病人运动时高达42%可发生晕厥机制为：运动可使左室收缩压明显增加而主动脉压却无相应增加，因而过度刺激了左室压力感受器通过心迷走传入纤维使得交感抑制和副交感兴奋，而发生低血压和心动过缓同时低血压和心动过缓也使得冠状动脉灌流减少，而心肌缺血更促成了血管减压性晕厥。主动脉瓣狭窄病人若发生晕厥说明预后不良。
(2)肥厚型梗阻性心肌病：发生晕厥者可高达30%，血流动力学改变为左室流出道阻塞可因心肌收缩力增加心室腔减小、后负荷增加和舒张压降低而使血流动力学改变加重。因此瓦耳萨耳瓦动作、阵发性严重咳嗽药物如洋地黄等都可促发低血压和晕厥有报道，肥厚型心肌病中25%有室性心动过速这也是晕厥的重要原因预测晕厥的因素：年龄小于30岁、左室舒张末期容量指数小于60ml/m2，及非持续性室性心动过速而弥漫性心肌肥厚和室性心动过速提示预后不良。
(3)肺动脉高压：肺动脉高压也可出现劳力性晕厥因右室流出道狭窄而降低了增加心输出量的能力运动使周围血管阻力降低，也可引起低血压和晕厥。同样肺动脉瓣狭窄也可发生劳力性晕厥。
(4)肺栓塞：10%－15%的肺栓塞病人可发生劳力性晕厥。大的肺栓塞(＞50%肺血管床阻塞)可引起急性右心衰竭使右室充盈压增加及每搏出量减少继而发生低血压导致意识丧失。
(5)心房黏液瘤：心房黏液瘤可引起二尖瓣或三尖瓣阻塞。临床特征是晕厥、呼吸困难及心脏杂音均随体位而改变晕厥发生的机制为心室流入道阻塞心输出量减少，大脑灌注不足。
2.其他器质性心脏病 老年性急性心肌梗死病人中5%－12%可出现晕厥机制为：①突然发生的泵衰竭引起低血压和脑灌注不足；②节律障碍，如室性心动过速或过缓性心律失常。
右冠状动脉受累发生的急性下壁心肌梗死或缺血时由于左室压力感受器受到刺激而产生血管迷走反应而引起晕厥。不稳定心绞痛和冠状动脉痉挛也偶可引起晕厥。
主动脉夹层病人有5%可发生晕厥夹层破入心包腔可引起急性心包填塞而导致意识丧失。
迷走神经窦性心动过缓可因迷走神经张力过高，交感神经张力降低或窦房结疾病所致。运动员的窦性心动过缓常是由于迷走张力增加和交感活性降低引起的但很少引起晕厥窦性心动过缓也可发生在眼外科、黏液性水肿颅内和纵隔肿瘤，及使用多种拟副交感神经药、抗交感神经阻滞药β阻滞药和其他药物时。
病态窦房结综合征病人中25%－70%发生过晕厥。该综合征的特征为窦性冲动形成或传导障碍心电图表现包括窦性心动过缓窦性停搏、窦性静止及传出阻滞，也可发生室上性心动过速或快速房颤(慢-快综合征)病态窦房结综合征尽管安置了人工心脏起搏器，仍偶有反射中介血管舒缩不稳定的综合征发作。
室性心动过速多有器质性心脏病症状的严重性与其频率、持续时间和心脏功能状态有关尖端扭转型室性心动过速、先天性长QT综合征(伴或不伴有耳聋)及后天性长QT综合征均可发生晕厥。后者与药物、电解质异常及中枢神经系统疾病有关。抗心律失常药物是引起尖端扭转型室速最常见的原因，如奎尼丁(奎尼丁性晕厥)普鲁卡因胺、丙吡胺、氟卡因、恩卡因、胺碘酮和施太可等。
其他可引起晕厥的快速性心律失常有：快室率心房颤动和心房扑动、房室结折返性心动过速等。其机制除了因增快的心率使舒张期充盈和心输出量减少而出现低血压和晕厥外此时心脏容量减小和心室收缩有力从而兴奋心脏机械感受器，导致神经中介的晕厥预激综合征发生的晕厥是由快速折返性室上性心动过速或心房颤动时的快室率反应引起的。
嗜睡(1)轻者仅头晕、短暂眼前黑蒙重者有晕厥发作或抽搐，主要取决于脑缺血时间和程度。
(2)晕厥发作时意识丧失呼之不应发作过后可有全身疲乏酸痛、嗜睡等不适。
(3)晕厥反复发作者，可重复出现上述现象。
(4)晕厥发作时间通常短暂＜30s＝是心源性晕厥的特征。
2.体征
(1)晕厥发作时面色苍白，呼吸往往有鼾声若心脏搏动停止20～30s则可出现叹息样呼吸甚至陈-施呼吸。
(2)因心律失常所致的晕厥发作时体查无脉搏或无法数清每分钟脉搏次数，心脏检查无心音或极速型心率而心音微弱因心脏排血受阻者，听诊心脏有心音改变和相应杂音。
(3)晕厥发作时可有四肢抽搐现象。
(4)心脏恢复正常搏动后面色转红，呼吸渐转稳定意识也很快恢复，但可有近事遗忘现象。
并发症： 晕厥发作时若无保护措施则可致脑外伤、骨折也可并发吸入性肺炎甚至窒息等。
1.详细询问病史
(1)起病形式：晕厥仅持续数秒钟以高敏性颈动脉窦综合征、直立性低血压、房室传导阻滞心跳停搏或室性心动过速可能性大。症状在数分钟内逐渐发展，应考虑过度换气综合征在体力活动中发生的劳力性晕厥多由器质性心脏病引起。咳嗽、排尿、排便、吞咽时发病的要注意情景性晕厥。转颈刮胡子穿紧领口衣时出现的晕厥应考虑颈动脉窦性晕厥
Ⅱ房室传导阻滞(3)伴随症状：晕厥前有口唇及四肢麻木常见于过度换气综合征。晕厥时四肢抽搐，见于房室传导阻滞、心脏停搏或室性心动过速，心悸见于焦虑异位性心动过速。
2.特殊检查 对于某些原因未明的晕厥病人可作一些诱发试验以利于诊断。颈动脉窦高敏者可轻轻按压一侧颈动脉窦区体位性低血压和心动过速可做卧-立反射试验。咳嗽性晕厥可以Valsalva方法来诱发连续心电监护或Holter记录可了解心律失常的情况及与晕厥的关系。心内电生理可进一步了解心律失常的情况并给予治疗。
直立倾斜试验主要用于诊断血管迷走性晕厥。正常人从卧位到直立倾斜60°只引起轻度收缩压下降、舒张压上升和心率加快而有血管迷走性晕厥的病人在直立倾斜60°－70°维持10－30min后。即出现晕厥最近有人辅以硝酸甘油或异丙肾上腺素激发试验。由于耐受性差特异性低，而限制了它的使用。
脑电图检查可鉴别晕厥和癫痫 癫痫病人在发作间期约40%～80%病人显示异常。而晕厥病人则总是正常的。
癫痫1.癫痫发作可出现于任何体位起病突然发作前可有预感，但持续仅几秒钟。发作时常致外伤有抽搐、眼向上翻尿失禁咬唇和意识紊乱。无意识的时间常持续几分钟，发作后有较长时间的昏睡状态晕厥起病缓慢而无预感发作短暂、神志很快恢复；发作后无昏睡状态。
2.癔症 出现于有癔症个性的病人，不伴血压心率或皮肤颜色的变化发作时无抽搐咬唇和两眼上翻。
3.低糖血症发作前有饥饿感心跳加快、紧张不安和其他交感神经刺激症状继之意识丧失意识丧失逐渐进展，未经处理可进入深度昏迷。急诊检查血糖低可肯定诊断。
实验室检查： 目前暂无相关资料
其它辅助检查：
1.心电检查若心源性晕厥为心律失常所致心电监护或普通体表心电图，可发现心律失常是快速型还是慢速型是室上性还是室性心律失常，对明确诊断和治疗都极有价值。24h动态心电图可发现某些相关的心律失常，并可判断心律失常与症状的关系。必要时作心电生理检查以鉴别晕厥的原因。
单心室的超声心动图3.有关晕厥原因鉴别诊断的临床试验
(1)倾斜试验：是临床上检测血管迷走性晕厥的惟一手段
①适应证：有晕厥发作史；仅有一次晕厥发作但造成严重损伤者，或特殊职业者(如驾驶员、飞行员、外科医生等)
②禁忌证：有严重心脑血管疾病者不宜做倾斜试验。
③方法：60°～80°倾斜，倾斜时间为45min
④判断标准：试验过程中发生晕厥或晕厥前症状伴有血压降低和(或)心率减慢者判为阳性。
阿托品(2)颈动脉窦按摩：是诊断颈动脉窦综合征(CSS颈动脉窦晕厥，颈动脉窦过敏综合征)的主要方法之一可结合食管心脏电生理检查阿托品试验等检查。
①适应证：有晕厥发作史的病人
②禁忌证：有严重脑血管疾病、新近心肌梗死和颈动脉闻及杂音者。
③方法：病人取仰卧位头略偏向对侧准备好心电图机及袖带血压计以观察心率和(或)动脉收缩压的变化。术者用拇指按摩相当于甲状软骨上缘水平的颈动脉膨大处或颈动脉搏动最强点开始轻轻用力逐渐增加拇指的压力一般持续不超过15s，间歇10～15s后按摩对侧颈动脉窦。禁忌同时按压双侧颈动脉窦。
④判断标准：出现以下情况判为阳性并以此进行分型诊断：A.心脏抑制型(占59%～80%)：心室停搏≥3s；B.单纯降压型(占11%～15%)：收缩压下降≥50mmHg(6.65kPa)；若有神经症状即使收缩压下降仅≥30mmHg(4.0kPa)也属此型；C.混合型(占30%)：心脏抑制型合并血压降低；D.原发性脑型：血压和心率无变化，患者有晕厥前期症状，为颈动脉大脑前动脉及椎-基动脉系统的阻塞性疾病所致。
(3)立卧位血压和脉率的测定：该项试验可诊断是否为体位性低血压(也称直立性低血压)所致晕厥发作。主要反映自主神经调节功能。
①方法：测量立位和卧位5min后的血压和心率。
②判断标准：立位收缩压下降30mmHg(4.0kPa)或平均动脉压下降≥20mmHg。
(2.7kPa)判为阳性，可伴有直立位脑缺血症状立位后心率不增快，也反映自主神经功能失调。
(4)瓦氏试验(Valsalva’stest)：该项试验可诊断是否为血管运动调节缺陷所致的晕厥发作。也主要反映血管神经的调节功能。
①方法：先让病人取直立位深呼吸3次，再作1次深吸气后屏气然后慢慢下蹲同时用力做呼气动作至屏气不住时突然直立。
②判断标准：如有晕厥先兆或晕厥发作者，提示该病人血管运动调节有缺陷。
1.发现晕厥病人时
脑部血供(2)局部刺激，如向头面部喷些凉水或额部放上湿的凉毛巾，有助于清醒。如房间温度太低，应保暖。
(3)在晕厥发作时不能喂食喂水。神志清醒后不要让病人马上站立必须等病人全身无力好转后才能在细心照料下逐渐站立和行走。
2.预防晕厥视其发生的机制而定
(1)血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动疲劳、饥饿惊恐等诱发因素。
(2)情景性晕厥病人则应在排尿、排便咳嗽、吞咽时注意体位等
(3)体位性低血压病人应避免从卧位突然站立，在起床前宜先活动腿部然后慢慢地坐在床沿观察有无头昏、眩晕感觉而后才可下地行走；可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加，这些都有一定效果。
3.心动过缓型心律失常所致晕厥可使用增快心率的药物或安置人工心脏起搏器。
4.心动过速型心律失常所致晕厥可使用抗心律失常药物。对于室性心律失常包括频发或多源室性期前收缩室性心动过速、室扑、室颤等通常首选利多卡因其次可选用普罗帕酮胺碘酮等，有条件的单位，可首选电击复律。
5.Q-T间期延长引起的多形性室性心动过速(尖端扭转型室速)所致晕厥处理上不同于室性心动过速的常规处理。除可试用利多卡因外禁忌使用延长复极的抗心律失常药物，包括所有Ⅰa类和Ⅲ类抗心律失常药。通常应给予增高心率的药物如异丙肾上腺素静脉滴注或静脉使用阿托品；如无效则可行人工心脏起搏治疗以保证心室率在100～120次/min。心肌缺血引起的Q-T间期正常的多形性室速所致晕厥除病因治疗外，可按室速的常规治疗。极短联律间期的多形性室速，静脉使用维拉帕米(异搏定)有良效。
6.因急性心脏排血受阻所致的晕厥处理上嘱病人避免剧烈运动，防止晕厥发作；若有手术指征则应尽早手术治疗。
7.病因治疗明确心源性晕厥的病因后，应针对病因治疗如纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱改善心肌缺血等治疗大多数病人的晕厥呈自限性和良性过程。但处理时，医师应想到某些急需抢救的疾病如脑出血心肌梗死、心律失常和主动脉夹层。
预后： Kapoor等对晕厥病人的前瞻性研究表明心源性晕厥的年病死率为18%～33%，非心源性晕厥为0%～12%，不明原因者为6%心源性晕厥的预后因其原发疾病的不同而有很大的差别。详情参考不同原发疾病的预后
预防：
1.血管迷走性晕厥病人应避免情绪激动、疲劳饥饿惊恐等诱发因素。
2.情景性晕厥病人则应在排尿排便咳嗽吞咽时注意体位等。
3.体位性低血压病人应避免从卧位突然站立在起床前宜先活动腿部，然后慢慢地坐在床沿，观察有无头昏、眩晕感觉而后才可下地行走；还可使用弹力袜或腹带；麻黄碱可升高血压；盐可使细胞外容积增加这些都有一定效果。
4.老年人发生晕厥是很危险的易于晕倒后的头部外伤或肢体骨折。建议厕所和浴室地板上覆盖橡皮布卧室和客厅宜使用地毯室外活动宜在草地上或土坡上行走不要站立太久。
| 血管神经性晕厥 | 血管 | 低血压 | 抽搐 | 心室 |
[1] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d7/42045/index.html
