)闭合性骨折
闭合性骨折
闭合性骨折临床上闭合性骨折处有假甘关节活动，称为闭合性骨折不化愈合或骨不连接。闭合性骨折不愈合多由于闭合性骨折端间较多软组织，开放性闭合性骨折性创时去除的骨片较多造成的骨缺损，多次手术对骨的血液供应破坏较大等因素所致。闭合性骨折不愈合，不可能再通过延长治疗时间而达到愈合，而需切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损。一般需行植骨、内固定，必要时还需加用石膏绷带外固定予以治疗。
带血管蒂的骨膜和骨移植以及吻合血管的游离骨膜和骨移植已成为治疗闭合性骨折不愈合的重要方法。近年来也应用低频电磁场治疗无骨质缺损的闭合性骨折不愈合成功者，可使某些病例免去手术。闭合性骨折畸形愈合即闭合性骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形，畸形愈合可能由于闭合性骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉，肢体重要和不恰当的负重的影响所致。
畸形较轻，对功能影响不大者，可不予处理，畸形明显影响肢体功能者需行矫正，如闭合性骨折愈合时间在2—3个月，骨痂尚不坚固，可在麻醉下行手法折骨，将其在闭合性骨折处折断，重新复位和固定，使其在良好的位置愈合，如闭合性骨折愈合已很坚固，则应行截骨矫形术。
闭合性骨折a、畸形、闭合性骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。
b、异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，闭合性骨折后出现不正常的活动。
c、骨擦音或骨擦感：闭合性骨折后，两闭合性骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。具有以上三个闭合性骨折特有体征之一者，即可诊断为闭合性骨折。但闭合性骨折的异常活动和骨擦音感应在初次检查病人时予以注意，不可故意反复多次检查，以免加重周围组织损伤特别是重要的血管、神经损伤，值得注意的是，有些闭合性骨折如裂缝闭合性骨折和嵌插闭合性骨折，可不出现上述三个典型的闭合性骨折特有体征，应常规进行X线拍片检查，以便确诊。
闭合性骨折的X线检查X线检查对闭合性骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑为闭合性骨折者应常规进行X线拍片检查，可以显示临床上难以发现的不完全性闭合性骨折，深部的闭合性骨折、关节内闭合性骨折和小的撕脱性闭合性骨折等。即使临床上已表现为明显闭合性骨折者，X线拍片检查也是必要的，可以帮助了解闭合性骨折的类型和闭合性骨折端移位的情况，对于闭合性骨折的治疗具有重要指导意义。
闭合性骨折的X线检查一般应拍摄包括临近一个关节在内的正、侧位片，必要时并拍摄特殊位置的X线片，如掌骨和跖骨拍正位及斜位片，跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蹀位，有时不遗确定损伤情况时，尚需拍对侧肢体相应部位的X线片，以便进行对比，值得注意的是，有些轻微的裂缝闭合性骨折，急诊派片未见明显闭合性骨折线如临床症状较明显者，应于伤后2周拍片复查，此时，闭合性骨折端的吸收常可出现闭合性骨折线，如腕舟骨闭合性骨折。
闭合性骨折b、重要软组织修复：肌腱、神经、血管等重要组织损伤，应争取在清创时采用合适的佛祖予以修复，以便早日恢复肢体功能。
c、创口引流：用硅胶管，置于创口内最深处，从正常皮肤处穿出体外，并接以负压引流瓶，于24—48小时候拔除。必要时，在创口闭合前可将抗生素或抗生素缓释剂置入创口内。
闭合性骨折a、直接缝合：皮肤无明显缺损者，多能直接缝合，垂直越过关节的创口，虽然没有皮肤缺损，也不宜直接缝合，以免创口瘢痕挛缩，影响关节的活动，应采用Z字成形术予以闭合。
b、减张缝合和植皮术：皮肤缺损，创口张力较大，不能直接缝合，如周围皮肤及软组织损伤较轻，可在创口一侧或两侧作与创口平行的减张切口。缝合创口后，如减张切口可以缝合者则直接缝合，否则于减张缺口处植皮，如创口处皮肤缺损，而局部软组织床良好，无骨和神经、血管等重要组织外露，亦可在创口出直接植皮。
c、延迟闭合：第三度开放性骨折，软组织损伤严重，一时无法文化确定组织坏死情况，感染的机会较大，清创后，可将周围软组织覆盖骨折处，敞开创口，用无菌敷料湿敷，观察3—5天，可再次清创，彻底切除失活组织，进行游离植皮，如植皮困难，可用皮瓣移植覆盖。
d、皮瓣移植：伴有广泛软组织损伤的第三度开放性骨折，骨折处外露，缺乏软组织覆盖，机易导致感染，应设法将窗口用各种不同的皮瓣加以覆盖，如局部转移皮花瓣，带血管蒂岛状皮瓣吻合血管的游离皮瓣移植等。
闭合性骨折（1）手法复位
1）四肢大多数新鲜稳定骨折，均可采用手法复位及外固定。
2）麻醉，可酌情选用局麻、神经阻滞麻醉或全身麻醉等。
3）按上述的复位与固定原则进行。
（2）持续牵引
1）股骨骨折、不稳定性胫腓骨骨折、手法复位困难或严重肿胀的肱骨髁上骨折等，宜用持续牵引复位治疗。
2）小儿骨折可采取皮牵引。4周岁以内幼儿股骨干骨折，可采用Bryant悬吊牵引；12岁以上儿童可用骨牵引，但应注意勿损伤骨骺。
3）在持续牵引的同时可加用石膏托或小夹板固定，以纠正骨折端侧方移位和成角畸形。
4）持续牵引至骨折端出现纤维性愈合及较为稳定（一般3～4周）后可改用石膏管型、石膏托或小夹板固定，亦可持续牵引至骨折临床愈合。
2、适应证
（1）手法不能复位的骨折，例如骨折端有软组织嵌入以及某些关节内骨折。
（2）手法复位固定不能保持对位者，如有移位的髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折等。
（3）合并神经、血管损伤需要手术探查者。
（4）某些部位的骨折内固定有明显优越性者，如股骨干中、中上及中下1／3横形骨折、股骨颈骨折等或同一骨骼多段骨折用闭合复位及外固定无法兼顾者。
（5）骨折畸形愈合影响功能者。
（6）同一肢体多发骨折。
（7）对小儿骨折行手术复位及内固定术应持慎重态度，切勿损伤骨骺。
3、术前准备
（1）按一般手术前常规处理。
（2）根据具体情况选择内固定器材，如适当规格和大小的钢板、螺钉及髓内钉等。在同一创口内只许用同种金属制造的内固定器材，以免发生电解作用，影响骨折愈合。
4、注意
（1）严格无菌操作，尽量少剥离骨膜。
（2）选择与骨折类型、部位等相适合的内固定物，如髓内钉、Ender钉、钢板、钢丝、螺丝钉、螺栓、克氏针及缝合线等。
（3）术中再次观测内固定物与骨折端的解剖特点是否适应，如髓内钉的直径和髓腔是否一致。
（4）内固定物欠牢固者，术后应辅以确实外固定直至临床愈合，内固定物牢固者术后可根据情况决定是否以石膏托保护。髋部内固定后可辅以皮牵引或穿木板鞋，以防患肢外旋。
5、术后处理
（1）按一般手术后常规处理。
（2）定期X线拍片观察内固定物的位置及骨折愈合情况。内固定物有滑出、变位者应设法纠正，愈合延迟者应予以确实外固定。
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[1] 三九健康网 http://www.39.net/
[2] 中国健康网 http://www.healthoo.com
[3] 人民网健康频道 http://health.people.com.cn/
