)运动平板试验
运动平板试验是运动负荷试验的一种，是通过分级运动来增加心脏的负荷，使心脏耗氧量增加，当负荷达到一定量时，冠状动脉狭窄患者的心肌耗氧量相应增加以诱发心肌缺血，并通过心电图检查结果显示出来，从而辅助冠心病心肌缺血的诊断。检查过程中由于患者对运动的耐受性差异有显著性，有可能发生晕厥和血流动力学异常，所以运动平板试验的护理有其特殊性。
1.1患者资料本组44例患者，其中男33例，女11例，年龄18岁～62岁，平均年龄45岁。
1.2方法
1.2.1试验环境及条件检查室保持室温20℃～25℃，湿度40%～60%。试验前1日停用β阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物。详尽采集病史，常规做12导联心电图。做好皮肤准备与电极安置，用砂布摩擦电极放置部位的皮肤，再用酒精消毒一次，导线要固定好以免运动脱落干扰心电图的质量。
1.2.2步骤常用Bruce方案进行运动平板试验(见表1)，该方案条件要求高，适用于一些体力较好的患者，选用北医三院的方案(见表2)，它更适合中国人的运动特点。测卧位、立位的血压及描记改良12导联心电图。按选定的方案进行试验，运动中连续监测心电情况，每3min增加一次运行量，心电及血压监测。运动过程中连续观察心电图，运行中每3min测心率、血压、呼吸一次并记录心电图，达到运动终点后立即原位不动描记即刻、2min、4min、6min、8min的心电图，如8min仍未恢复运动前心电图，应持续观察直至恢复。运动结束后2min、4min、6min测量血压，直至血压大至恢复到运动前水平。
表1Bruce方案（略）
表2北医三院方案（略）
2结果
2.1阳性判断标准有下列改变之一者可判断运动平板试验阳性：在R波占优势的导联，运动中或运动后出现ST段缺血型下降≥0.1mV，持续时间＞2min或运动前原有ST段下降者，在原有基础上在下降0.1mV，持续时间＞2min；ST段抬高≥1mV；ST指数≤0；运动中血压下降；运动中出现典型心绞痛；出现严重的心律失常如室性心动过速、多源性室性早搏、房颤、房室传导阻滞。
2.2结果44例患者中总阳性有12例，总阳性率27%，其中男性10例，女性2例。
1试验前护理选择有适应证的患者，由于试验中患者可能会有不适感觉，如心悸、胸闷、头晕，故多有恐惧、紧张心理，此时对患者的心理护理尤为重要，因此我们应安慰患者，耐心细致地为患者介绍试验目的、试验的整个过程，告诉他整个过程都有医护人员在场，消除患者的紧张及疑虑，以配合检查。物品及药品准备：检查血压计、除颤仪、心电图机的性能是否完好，备好输液用具、吸氧装置及抢救药品等。
2试验中护理运动前给患者测量血压，全导心电图监护，试验开始后倾听患者主诉，严密观察面色和心电变化，每3min测量血压和记录心电图一次，患者出现胸憋、气紧、心前区疼痛等不适感觉时及时调整平板的速度及坡度，患者出现阳性反应或不能耐受运动时立即将平板恢复静止状态，对冠状动脉异常的患者可在运行中诱发多源性室性早搏、成对室性早搏、室速等心律失常的出现，应密切观察心电变化，严重时给予吸氧，针对性用药，及时抢救，迅速通知医生。
3试验后护理试验结束后嘱患者安静休息20min～30min，观察血压、心率恢复至正常，患者无不适感觉后才可离开，对检查结果阳性的患者应告诫要正规治疗，遵医嘱服药定期复查。运动平板试验是诊断评价冠心病的有效无创检查方法，对指导治疗冠心病也很有价值，但试验中患者的血压、心率、血流动力学变化显著，因此在试验中需严格掌握适应证和禁忌证，掌握运动平板试验的原理与方法，试验前稳定患者的情绪，试验中精密观察患者反应，认真落实各项护理措施，使患者在试验中的安全得到有效保证。
近年来因冠脉造影技术的发展，运动平板试验作为心血管领域的一种无创性检查手段之一，尽管其评价指标所受的影响较多，应用范围有一定的局限性，但只要通过选择合适受试人群和完善结果判断标准等，提高临床医师对其生理学原理、方法学及指标评价等的认识，它仍是目前最简易、安全且可靠的检测方法。因为其无创、经济、具有较高的灵敏度和特异度最符合生理负荷的情况且具有安全方便的特点，所以目前在各大医院及基层医院临床上广泛应用。现对某院180例疑似CHD患者在1~2周内先后进行TET及CAG检查，将其结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2005年7月~2006年4月住院患者中可疑冠心病者180例，男106例（58.9%），女74例（41.1%）；年龄33~72岁，平均（57.2±11.8）岁。所有患者均在入院后2周内行TET及CAG试验。其中典型心绞痛133例，稳定型74例，不稳定型59例；陈旧性心梗36例，不典型胸痛、胸闷、气短、心悸11例。
1.2运动平板试验运动平板机为美国产TN210型，运动前3天停用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类药物及洋地黄类药物，均在餐前或餐后2h进行。采用Bruce方案，运动前首先记录12导联心电图、血压、心率及症状，运动中及运动后连续同步监测12导联心电图、血压、心率,并记录症状。运动终点是：（1）达最大目标心率（220-年龄）85%以上；（2）出现典型心绞痛；（3）出现严重心律失常；（4）心率在1min内减少20次，收缩压下降20mmHg以上［1］；（5）心电图出现阳性结果；（6）体力不支不能坚持运动。阳性标准：（1）运动中出现典型心绞痛；（2）运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型（Ｊ点后80ms）下移≥0.1mV，持续时间≥2min；（3）出现严重心律失常，如多源频发室性早搏、室性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞。
1.3CAG检查采用Judkins，穿刺右股动脉选择性多体位、多角度左右冠状动脉造影。冠脉狭窄程度以狭窄处血管直径减少的百分数表示，分为狭窄<50%，50%~74%，75%~94%，95%~99%和100%五种狭窄程度，狭窄程度≥50%者诊断为冠心病。<50%的狭窄或显示正常者为阴性作为对照组［2］。
1.4统计学方法计量资料用t检验，计数资料用卡方（χ2）检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1180例患者CAG和TET检查结果比较根据CAG结果诊断CHD者（冠心病组）123例，非冠心病者（对照组）57例，两者结果比较见表1。平板运动试验（+）和冠脉造影（+）107例（真阳性），平板运动试验（+）和冠脉造影（-）26例（假阳性），平板运动试验（-）和冠脉造影（+）16例（假阴性），平板运动试验（-）和冠脉造影（-）31例（真阴性）。以冠脉造影作为诊断冠心病的金标准，平板运动试验诊断冠心病的灵敏性为87.0％，特异性为54.4%，准确度为76.7%。26例假阳性中，男7例，女19例。其中11例考虑植物神经功能紊乱，6例患高血压病，4例考虑Ｘ综合征，5例患有糖尿病。表1180例患者CAG与TET检查结果
2.2180例患者病变程度CAG与TET核查结果比较见表2。180例患者冠脉造影显示冠脉有显著改变者123例（68.3％），狭窄<50%者57例，狭窄50%~74%者47例，狭窄75%~94%者71例，狭窄95%~99%者3例和狭窄达100%者2例。单支病变41例，双支病变45例，三支病变37例。其中运动平板阴性者81例。冠脉造影显示冠脉有改变者47例，狭窄<50%者31例，狭窄50%~74%者6例，狭窄75%~94%者8例，狭窄95%~99%者1例和狭窄达100%者1例。单支病变18例，双支病变12例，三支病变7例。冠脉造影示病变程度不同在运动平板试验中阳性率不同、性别分布不同，差异有显著性。冠心病组平均年龄（57.8±13.2）岁，高于对照组（51.0±11.7）岁（P<0.05）。血脂、高血压、糖尿病、吸烟等危险因素的比例冠心病组明显高于对照组（P<0.05）。表2180例CHD患者病变程度和TET检查结果的比较。
3讨论
近年来，由于冠状动脉造影术的广泛开展，越来越多的研究通过对TMT与CAG造影相关性的对比研究，充分肯定了活动平板运动在冠心病诊断中有较高价值。本组病例平板运动试验诊断冠心病的灵敏性为87.0％（107/123），特异性为54.4%（31/57），准确度为76.7%（138/180），与文献报道［3，4］，平板运动试验的平均敏感性为68.0%（23.0%~100.0%）、平均特异性为77.0%（17.0%~100.0%）基本一致，说明平板运动试验有较高的敏感性，但特异性较低。运动试验假阴性的患者分析原因如下［5，6］，（1）单支冠脉病变、狭窄程度较轻者易出现运动试验假阴性。（2）病变进展缓慢，狭窄的单支冠脉所供血区域较小，已建立良好的侧支循环［3］，运动时可不表现心肌缺血。（3）运动量不足：本组假阴性患者运动时间较短，运动当量较小，许多患者未达到目标心率。（4）血管狭窄部位相互对应其结果可显示静息心电图正常及平板运动试验阴性。假阳性原因（1）性别的影响：本组假阳性患者女性占26例（45.6%），多为绝经期女性，雌激素分泌水平下降，更易存在植物神经紊乱等问题。（2）运动前的静息心电图：低钾血症、完全性左束支传导阻滞、预激综合征以及服用洋地黄等多种因素均可引起基础心电图ST-T改变。（3）长期高血压。（4）高血压伴有心肌肥厚时、运动时，血管扩张能力明显受限。外周阻力增加，心肌耗氧增加，心内膜下心肌灌注减少，心内膜下心肌缺血，ST段下移。（5）糖尿病患者有微血管病变，心肌微血管毛细血管基底膜增厚，导致血管狭窄及糖尿病患者血流动力学改变，糖代谢障碍致心肌损害而致ST段压低。
上述资料显示冠脉造影阳性中平板运动试验阳性的多为双支及三支冠脉狭窄或单支病变狭窄程度较重情况。其中双支及多支冠脉病变者运动试验的阳性率显著高于单支病变（P<0.05）。活动平板运动试验结果对比冠脉造影结果比较（表2）：冠状动脉狭窄≥50%的患者男性所占比例（64.2%）显著高于女性患者；活动平板运动试验结果两组亦有差异，狭窄50%~74%组运动试验阳性率最高（87.23%）。冠脉狭窄≥50%与对照组患者比，前者年龄更大、男性更多、阳性运动试验所占比例更高。
总之，活动平板运动试验对冠心病的诊断、病变程度判断和预后有重要意义，但活动平板运动试验有一定假阳性及假阴性比例，应结合患者性别、年龄、冠心病危险因素及其他合并症综合分析。如需进一步明确诊断和选择治疗方案，若可以结合药物负荷试验或超声心动图、同位素心肌灌注显像等技术，则能更大程度地提高其评估的准确性和预测能力。
| 半胱氨酸试验 | 酸溶血试验 |
| 交叉配血试验 | 自身溶血试验 |
| 支气管激发试验 | 复方碘试验 |
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