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| 蛔虫病 |
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| 蛔虫病 |
蛔虫卵内幼虫的能量代谢方式与成虫大不相同。虫卵内幼虫的能量来源包括糖和脂类，代谢过程是需氧性的。成虫主要寄生于肠道,其能量主要来源为糖,通过无氧酵解过程获得。但蛔虫的丙酮酸激酶活性低，糖分解到磷酸烯醇丙酮酸(PEP)后,在磷酸烯醇丙酮酸羧基激酶的作用下,PEP固定肠中二氧化碳,形成草酰乙酸,并沿逆行三羧酸循环途径形成苹果酸→延胡索酸→琥珀酸，在此过程中生成ATP,其代谢终末产物是丙酸和脂肪酸。有些驱蛔虫药的作用在于抑制蛔虫的能量产生，例如左旋咪唑能抑制蛔虫肌肉中琥珀酸脱氢酶的活性，阻断了延胡索酸还原为琥珀酸的过程,从而减少了能量的产生,使蛔虫肌肉麻痹，失去活动能力而随寄主粪便排出体外。
主要有以下几个方面： 
蛔虫病
①对组织的损伤和机械性刺激。感染初期，幼虫侵入小肠粘膜时可损坏上皮细胞，并引起肠粘膜及粘膜下层嗜酸性粒细胞、中性粒细胞及巨噬细胞的浸润。幼虫移行至肺时引起点状出血、渗出和嗜酸性粒细胞及组织细胞的浸润，甚至形成肉芽肿。成虫寄生在小肠，也可引起肠粘膜的损伤。蛔虫钻入胆管、阑尾时，除损伤局部粘膜外，还可引起继发细菌性感染。蛔虫在肠内扭结成团，可引起肠梗阻。
②代谢产物的作用。成虫的代谢产物有毒性作用,浓度高时可引起肠管痉挛性收缩,致阵发性腹痛。
③对寄主营养的影响。蛔虫的寄生可引起空肠粘膜的损伤，导致消化和吸收障碍，其程度与蛔虫感染轻重成正比。感染重的患儿常出现明显的营养不良，甚至发育迟缓。
④引起寄主的变态反应。蛔虫，特别是幼虫在体内移行时,可引起寄主Ⅰ型变态反应,表现为荨麻疹、血管神经性水肿等现象。
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蛔蚴移行症 蛔蚴在寄主体内移行时引起发热、全身不适、荨麻疹等。抵达肺脏后引起咳嗽、哮喘、痰中带血丝等症状，重者可有胸痛、呼吸困难和紫绀。肺部X射线检查可见迁徙性浸润性阴影,临床上称为过敏性肺炎或勒夫勒氏综合征。末梢血液嗜酸性粒细胞明显增多，约10％的患者痰中可查到蛔蚴。中国浙江等地曾多次报告蛔蚴引起的暴发性流行性哮喘，发病率高达20～50％。
肠蛔虫症 常见症状有脐周陷痛、食欲不振、善饥、腹泻、便秘、荨麻疹等，儿童有流涎、磨牙、烦躁不安等，重者出现营养不良。一旦寄生环境发生变化如高热时，蛔虫可在肠腔内扭结成团，阻塞肠腔而形成蛔虫性肠梗阻，患者出现剧烈的阵发性腹部绞痛，以脐部为甚，伴有恶心、呕吐，并可吐出蛔虫，腹部可触及能移动的腊肠样肿物。有时蛔虫性肠梗阻可发展成绞窄性肠梗阻、肠扭转或套叠，必须及时手术治疗。蛔虫也可穿过肠壁，引起肠穿孔及腹膜炎，若不及时手术即可死亡。
异位蛔虫症 蛔虫有钻孔的习性，肠道寄生环境改变时可离开肠道进入其他带孔的脏器，引起异位蛔虫症，常见以下几种：①胆道蛔虫症,以儿童及青壮年为多,女性较常见。诱因有高热、腹泻、妊娠、分娩等。妊娠时胃酸减少，膨大的子宫迫使肠道移位，分娩时强烈的宫缩诱发肠蠕动增加，均可促使蛔虫向胆管逆行。此病发病骤然，右上腹偏中有剧烈阵发性绞痛，钻凿样感，患者辗转不安、恶心、呕吐，可吐出蛔虫。发作间期无疼痛或仅感轻微疼痛。若蛔虫钻入肝脏可引起蛔虫性肝脓肿，必须及早手术治疗。②胰管蛔虫症，多并发于胆道蛔虫症，临床征象似急性胰腺炎。③阑尾蛔虫症，多见于幼儿,因小儿阑尾根部的口径较宽,易为蛔虫钻入。其临床征象似急性阑尾炎，但腹痛性质为绞痛，并呕吐频繁，易发生穿孔，宜及早手术治疗。
1.蛔虫幼虫移行症 
蛔虫病
主要见于短期内吞食了大量蛔虫卵的患者潜伏期一般7--9日，临床上出现全身与肺部症状。全身症状有低热与乏力少数病人伴有尊麻疹或皮疹。呼吸道症状为咽部有异物感，阵发性咳嗽常呈嗜喘样发作;痰少，偶尔痰中带血丝。两侧胸部可听到干罗音胸部调线检查可见两侧肺门阴影增深，肺纹增多与点状、絮状或片状浸涧阴影后者一般于1--2周内消失。病程持续7--10天，上述症状逐渐缓解消失。
2.肠蛔虫病
绝大多数病例无任何症状儿童以腹痛最常见，位于脐周，呈不定时反复发作不伴有腹肌紧张与压痛。常有食欲减退与恶心，时而腹泻或便秘常从大便中排出蛔虫或呕吐出蛔虫。儿童偶可引起神经症状，如惊厥夜惊、磨牙、异食癖等。
小肠内寄生的蛔虫通常处于安静状态但在受到各种刺激如发热、消化不良、服不足剂量驱虫药治疗与泻盐后可引起骚动离开寄生部位，向上从口中吐出或向下从粪便中排出。由于蛔虫有钻孔习性因而可产生各种并发症。
1.胃与十二指肠蛔虫病
胃与十二指肠蛔虫病是胆道蛔虫病的前驱或其发展过程中的初期表现临床症状主要是阵发性上腹痛，蛔虫被吐出后，症状即行缓解。
2.胆道蛔虫病
为最常见的并发症成人与儿童较多，儿童发病率占总数18.7%-38.3%，但患者以青壮年为多女性较男性略多。临床上起病急骤，上腹或右上腹突然发生阵发性钻孔性极为难受的绞痛，可放射至右侧肩背部，致使患者辗转不安腹痛程度较胆石症引起者更为强烈，常伴有恶心、呕吐;蛔虫全部钻入胆管后腹痛可稍缓解在胆管内死亡后腹痛可消失，故腹痛与蛔虫活动有关。约半数患者吐出蛔虫腹部体征,无腹肌紧张,仅在剑突下偏右有局限性压痛点。绝大多数患者蛔虫可自动从胆管退出，仅极少数患者需外科手术治疗胆道蛔虫病患者如果腹痛等症状不缓解则提示有并发胆道细菌性感染，尤其蛔虫全部钻入肝外或肝内胆管后可引起化脓性胆管炎与蛔虫性肝脓肿，患者出现发热局部腹膜刺激征，肝脏进行性肿大与压痛,白细胞显著增多等。可并发大肠杆菌败血症与中毒性休克个别病例并发胆道大量出血，出现便血或兼有呕血等症状。
3.蛔虫性肠梗阻 
多见重度感染的儿童患者由于大量蛔虫在小肠内相互缠结成团而致机械性阻塞，大多为不完全性肠梗阻。临床上起病急骤有阵发性腹痛，位干脐周，伴频繁呕吐常吐出胆汁与蛔虫，腹胀明显，约半数患儿可见肠型与蠕动波腹部柔软。约70%患儿可们及条索状肿块，有活动性绳索感为本病的特征。腹部调线平片可见多数液平面与肠充气。由于患儿呕吐与厌食常发生失水与代谢性酸中毒蛔虫性肠梗阻如时间过长，肠壁循环障碍、缺血坏死可并发肠穿孔、肠坏死与肠扭转。蛔虫进入腹腔可发生弥漫性腹膜炎，如不及时手术，病死率较高
4.蛔虫性腹膜炎
蛔虫可从小肠或阑尾穿孔进入腹腔穿孔一般很小，故极少数患者有气腹存在。临床上表现为亚急性腹膜炎有腹痛、腹胀、全腹压痛但腹肌痉挛不明显。腹腔穿刺液中有时可发现虫卵。手术时可见蛔虫外并有许多灰白色粟粒状虫卵肉芽肿结节。
此外蛔虫钻入阑尾可引起阑尾炎，钻入胰管可引起急件出血性胰腺炎。
自患者粪便中检查出虫卵即可确诊。对粪便中查不到虫卵，而临床表现疑似蛔虫病者可用驱虫治疗性诊断，根据患者排出虫体的形态进行鉴别。疑为肺蛔症或蛔虫幼虫引起的过敏性肺炎的患者可检查痰中蛔蚴确诊。
1、驱虫治疗。常用驱虫药如下： 
蛔虫病
（1）苯咪唑类药物：甲苯咪唑与丙硫苯咪唑均为广谱驱线虫药，该两药驱蛔虫作用较缓慢，一般无副作用，偶有轻泻与腹痛，有时可引起蛔虫骚动和游走，服药后有吐蛔虫现象。
（2）哌哔嗪：商品名驱蛔灵，其作用温和缓慢。副作用轻而少，偶有恶心、腹部不适与腹泻。孕妇也可服用。有肝、肾疾患与癫痫患者禁忌。
（3）双萘羟酸噻嘧啶：为广谱驱线虫药，驱虫作用较快。副作用轻微，有头昏、恶心、腹痛等。
（4）左旋咪唑：副作用可有轻度胃肠道反应。
（5）中药：有不少驱蛔虫有效药物，如从苦柬根皮提取的川柬毒及使君子仁，但剂量大，并有一定毒性作用，现较少用。
2．胆道蛔虫病以内科治疗为主。
治疗原则为解痉止痛，早期驱虫与抗炎。可用阿托品0．5mg加异丙嗪25mg或静滴，必要时配合针刺治疗。蛔虫大多可自动从胆管退出。早期驱虫可防止复发与并发症。可采用甲苯咪唑100mg或丙硫咪哩200mg，2次／日连服3天，或哌哔嗪口服首剂150mg／kg，以后65mg/kg。连服3日。如有发热，应采用适当抗生素控制感染。近年来内窥镜逆行胆管胰脏造影对胆道蛔虫病有诊断价值，可将蛔虫从十二指肠取出。外科手术仅限于伴有胆总管或肝内胆管有泥沙样胆色素结石与化脓性梗阻性胆管炎患者，蛔虫性肝脓肿则需早期手术去虫与引流。
3．蛔虫性肠梗阻及早治疗。
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