)腹主动脉瘤
腹主动脉瘤
腹主动脉瘤的CT动脉造影图像腹主动脉瘤的患病率占主动脉瘤的63％—79％，大多数腹主动脉瘤系动脉粥样硬化所引起，一般位于肾动脉远端，延伸至腹主动脉分叉处，常波及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位，又称胸腹主动脉瘤，多侵犯肠系膜下动脉分支，在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。大多发生于60岁以后，男女之比为10：3。
腹主动脉瘤1、多数患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块，约50％患者伴有血管杂音。
2、疼痛：为破裂前的常见症状，多位于脐周及中上腹部。动脉瘤侵犯腰椎时，可有腰骶部疼痛，若近期出现腹部或腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。腹部包块：最重要的体征是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块，除非患者肥胖，一般均可触及，有压痛及细震颤，还可听到收缩期杂音。股动脉或足背动脉搏动减弱或消失。
3、破裂：可为致命性并发症的初发症状，最常见为瘤破裂，血液从瘤破入腹腔，所幸破入腹膜后腔者更为常见，该部出血较为缓慢。腹痛及失血休克可持续数小时或数天，患者多可就医，偶尔出血局限，患者可有腹痛，发热、轻至中度失血，往往再次破裂。还可破入下腔静脉，产生主动脉静脉瘘，出现连续性杂音，高心排出量及心力衰竭。偶尔可入十二指肠引起胃肠道出血。
4、其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿。继发性细菌感染罕见。
主动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或字形破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。
目前探查腹主动脉瘤并估计其大小范围的方法有六种：
腹主动脉瘤的诊断（1）腹部触诊，准确性最低。
（2）腹部X线片：若有典型的卵壳形钙化阴影，诊断多可确立，但至少有1/4的患者无此征象。
（3）二维超声检查：对腹主动脉瘤的诊断很有价值，操作简便，探查动脉瘤的准确性高，可清晰地显示其外形及附壁血栓等，为目前优选的诊断方法。
（4）腹主动脉造影：准确性不高，因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料，故仍为术前必须进行的检查。
（5）DSA：其结果类似腹主动脉造影，而无需动脉内注射造影剂诊断经验正在积累中。
（6）CT：与二维超声波检查相比，可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及脊柱的关系，以及腹膜后血肿等。但费用较高，操作时间较长。 MRI：其诊断价值与超声波及CT相仿，缺点是费用昂贵，操作费时，但新一代产品成像时间将大为缩短。
传统的腹主动脉瘤手术示意图从18世纪外科医生就开始尝试手术治疗腹主动脉瘤，但直到20世纪50年代人工血管出现之前，人们所尝试的很多种手术方法均未能达到完全治愈腹主动脉瘤的目的，患者往往在接受治疗后仍死于腹主动脉瘤破裂，其中最鲜明的例子就是爱因斯坦，他在1948年接受了腹主动脉瘤包裹术，1955年仍不幸死于腹主动脉瘤破裂。
20世纪50年代中期以后，人工血管的出现使腹主动脉瘤切除人工血管置换术成为治疗腹主动脉瘤的经典方法，该手术是将患者全麻后，开腹将腹主动脉瘤的瘤体完全解剖出来，阻断瘤体两端的主动脉，并结扎瘤体的分支动脉后将瘤体切除，将人工血管与动脉瘤两端的动脉断端吻合，恢复主动脉的血流，由于动脉瘤的部位及体积不同，手术时间从2小时到10余小时不等，输血量从数百毫升至上万毫升不等，创伤巨大，而且主动脉的阻断对心、脑、肺、肾等重要脏器有着直接的影响，手术后并发脏器功能衰竭的发生率很高。这就要求患者手术前有较为健全的内脏功能来承受这样一个大手术的打击，但不幸的是，腹主动脉瘤又是一种老年性疾病，腹主动脉瘤平均发病年龄在70岁左右，这些患者多数并存有高血压、冠心病、糖尿病、肺肾功能减退等不同的疾病，使手术的危险性大为提高，许多患者因无法耐受手术而失去了治愈腹主动脉瘤的机会，这个矛盾在腹主动脉瘤切除人工血管置换术问世40余年来一直困扰着血管外科医生和腹主动脉瘤患者，往往使医生和患者陷入进退两难的境地。
腹主动脉瘤腔内隔绝术示意图 腹主动脉瘤手术治疗的这种尴尬局面在20世纪90年代以后由于腔内隔绝术的出现而得到了根本性的改观。从腹主动脉瘤的病理变化我们可以知道，腹主动脉瘤是腹主动脉扩张而不是肿瘤，因此只要能预防腹主动脉瘤破裂就达到了治愈腹主动脉瘤的目的而不必将其切除；近20年来，血管腔内记忆合金支架、超薄涤纶编织人工血管、血管内导管等技术逐渐成熟，在临床的应用日益广泛；CT、磁共振血管造影等无创血管检查技术日益精确；腹主动脉瘤腔内隔绝术就是这种知识上的进步与众多技术上的进步相结合的产物。简单的说，腹主动脉瘤腔内隔绝术就是先对腹主动脉瘤患者进行CT动脉造影等影像学检查，获得腹主动脉瘤的精确数据，然后据此定制口径和长度适合的记忆合金支架和超薄人工血管缝制成的复合体，在低温下将冷缩的记忆合金支架预置于导管内。手术时，在腹股沟部做3cm长的小切口，在X-线透视监视下，经股动脉将导管导入，当人工血管到达病变主动脉部位后，将人工血管从导管内释放，记忆合金支架在体温下张开至原来口径，将人工血管固定于病变主动脉两端的正常主动脉上，血流即从人工血管腔内流过，病变扩张的薄弱腹主动脉壁即与高速高压的腹主动脉血流隔绝，这样既维持了腹主动脉的血流通畅又达到了预防腹主动脉瘤破裂的目的，也就是说完全治愈了腹主动脉瘤。在使用腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤时，由于腹主动脉瘤常常累及髂动脉，因此常需使用分叉型移植物（金属支架与人工血管复合体）。
首先应积极预防动脉粥样硬化的发生（一级预防）如已发生、应积极治疗，防止病变发展并争取其逆转（二级预防）。已发生并发症者，及时治疗，防止其恶化，延长病人寿命（三级预防）。
腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人群，常伴有高血压病和心脏疾病，但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达50%-80%。患者多数是在体检时发现的，腹部出现搏动性包块。手术治疗腹主动脉瘤的5年存活率可达60以上，主要的死亡原因为心脏病、恶性肿瘤以及脑血管意外等，而与腹主动脉的手术无关。近年来由于医疗技术的不断提高，手术的死亡率大大降低，术后并发症也大大减少，择期的腹主动脉瘤的切除手术也成为一种比较安全的手术。
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