)胸膜结核球
发生在胸膜腔内的球形结核病灶，称为胸膜结核球，是结核性胸膜炎中较少见的一种表现形式，常被误诊为肺结核球、胸膜间皮细胞瘤或肺癌等。本文收集我院胸膜结核球31例，并对其临床及X线进行分析，以期提高对胸部球形病灶的诊断与鉴别诊断水平。
有文献报道，胸膜结核球占胸膜结核病的10%以上。形成机制大致有两种观点，部分学者认为是胸膜上结核肉芽组织发生干酪坏死、干涸致局限性纤维包裹。另有学者认为是结核性胸膜炎在胸水吸收过程中形成包裹，经进一步浓缩形成纤维组织包裹的干酪球形病灶，是结核性胸膜炎的转归之一。本组中19例既往有渗出性胸腔积液病史(61.3%)，除5例病史不完整外，14例的病情演变过程为先有胸腔渗液，经HRE(S)及胸穿治疗后胸水消失，胸片遗留轻度的胸膜反应，数月后患侧发现球形病灶，其中8例在治疗4～6月内，6例疗程不满一年停药后发现，可以认为是结核性胸膜炎的一种特殊表现形式。有关抗结核药物的强弱、激素的使用及胸腔穿刺的积极与否对球形影象的形成有无影响问题，因本组观察例数较少，病史不全面，待进一步研究证实。
胸膜结核球具有一定的临床及X线特征，依靠胸部透视、正侧位片、切线位片可明确球形病灶与胸壁关系。病灶与侧胸壁的外夹角多呈钝角，透视随深呼吸上下移动，可确定球形病灶为肺外病变。胸部CT扫描更有助于诊断。本组77.4%(24/31)正侧位胸片伴有不同程度的胸膜增厚、钙化及肋膈角改变，提示胸膜结核球大多以胸膜改变为基础。X线影象特点：胸壁及肋膈窦型，大多为椭圆形或D型向肺野突出，基底紧贴胸壁。叶间呈球形或橄榄形，密度均匀一致。膈上型呈蕈伞状。
经分析发现，本组31例胸膜结核球具有以下临床及X线特点：1.青年患者居多占90.0%(28/31)；2.61.3%(19/31)有确切的胸腔积液病史；3.X线表现以中下胸部分布为主的单发球形影为多见，也可为团块状。病史>6个月者球形阴影密度均匀，边缘清晰，病史短者病灶外侧缘模糊，密度较淡。4.多伴有患侧胸膜增厚及钙化。5.切线位片及CT显示病灶紧贴侧胸壁，外夹角呈钝角。6.透视可见球形病灶随深呼吸而上下移动。7.病灶断层位置浅表，距胸壁3～4cm层次较为清晰。
总之，胸膜结核球依靠切线位片、CT、透视及完整的病史和疾病的演变过程，诊断一般并不困难。本文误诊病例多数由于仅依据正侧位片，未进行胸透或拍摄切线位片，对病灶定位不准确，将肺外病灶误认为肺内病灶。此外临床工作中应注意与圆形肺不张及局限性胸膜间皮瘤等相鉴别。圆形肺不张X线表现为胸膜下孤立块影，可呈椭圆分叶或不规则形状，典型特征是具有“慧星尾征”，有助于此病的诊断。局限性胸膜间皮细胞瘤与胸膜结核球两者X线缺少特异性，需根据症状、影像学检查及临床经过综合分析，必要时可进行胸膜活检或胸腔镜检查以明确诊断。
胸膜结核球如诊断明确，且病程较短者，经积极抗结核治疗或可避免手术摘除。本组有9例未经手术者，在本院系统治疗下发现继续治疗病灶逐渐吸收，其中6例2年左右病灶全部吸收，随访5～10年未见复发。说明胸膜结核球依靠临床动态分析及X线检查即可确诊，坚持足够的疗程，可以免除手术治疗。对病程不清、年龄较大或诊断有怀疑者，可考虑行胸膜活检或病灶切除术。
