胆管结石

胆管结石

胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，国内外均没有特效疗法，从而使众多的肝内胆管结石患者因缺乏有效治疗而引起胆汁淤积、肝硬化甚至肝癌；

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胆管结石疾病概述

胆管结石--结石阻塞

胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏(charcot)三联征。感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds五联征)，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。胆石症是我国常见病，国人发病率约在10%左右，胆管结石以华南地区发病率高，尤其农村地区，该病的发生与胆道蛔虫、胆道感染及胆道梗阻有关。近几年对该病的治疗取得了一定的进展，包括中西医结合排石，内窥镜切开取石等，但直至今天，外科手术仍是该病主要治疗手段

胆管结石症状体症

1.胆总管结石：常有典型夏科氏(charcot)三联征伴恶心呕吐等胃肠道症状。疼痛可向右肩胛部放射。结石嵌顿在乏特(Vater)壶腹部可出现持续性黄疸，尿色深，大便色浅。

2.肝胆管结石：病程长，反复上腹部胀痛，放射到右肩胛部，常有发冷发热。一侧肝胆管结石可无黄疸，双侧肝胆管结石常有夏科氏三联征或Reynokds五联征。晚期有门脉高压症表现左肝外叶及右后叶结石多见。

3.有黄疸、剑突下或右上腹肌紧张，压痛，肝大。胆囊肿大，有压痛。后期有脾大，腹水等。

胆管结石疾病诊断

一、诊断

胆管结石--CT影像

肝内胆管结石的诊断较复杂，除根据上述临床表现外，以往的手术发现和X线造影的结果，常为确定诊断的主要依据。X线造影中主要应用直接胆管造影法，如PTC和ERCP，特别是前者，能清楚地显示肝内胆管结石的分布情况，以及了解有无肝内胆管狭窄、完全阻塞或局限性扩张，对诊断和指导治疗有很重要意义。B超检查虽不如PTC或ERCP确诊率高，又不能帮助了解结石分布等详细情况，但在诊断肝内胆管结石仍有80%的准确性，其最大优点是方法简便且为无损伤性检查，故目前常作为肝内胆管结石的首选诊断方法。CT由于费用昂贵，又对肝内胆管含钙量较低的色素性结石的诊断正确率并不高于B超检查，一般较少应用。另外，可以通过手术探查来诊断，即在手术中仔细探查肝内胆管，这是肝内胆管结石最可靠的诊断方法。手术中除顺序探查肝外胆管外，还应注意肝脏的触诊，特别是左肝叶的检查，有时还应用双合诊的检查方法，检查肝脏内有无结石存在。用取石钳、T管冲洗等方法探查肝内胆管；术中胆管造影常是肯定肝内胆管结石的诊断手段，并能用以指导和选择手术方式；术中胆道镜检查能在直视下看到肝内胆管分支内的结石，有时还能通过胆道镜用结石篮和气囊导管等取出结石。

二、诊断依据
1.白细胞升高，核左移，胆红素测定提示为梗阻性黄疸。2.B超检查胆管内有结石。3.口服胆囊造影多无显影，PTC，ERCP检查见肝内胆管扩张，胆管梗阻等。4.CT检查有胆扩张或结石存在。

胆管结石疾病治疗

一、治疗原则

硫酸镁

1.非手术治疗：采用中西医结合疗法，口服利胆排石汤、硫酸镁等。静滴抗生素。有些梗阻明显又不能耐受急诊手术者，可行PTCD引流胆汁。胆总管下端结石可行内窥镜十二指肠乳头切开术(EST)，分期自然排出或借助器械取石。
2.急诊手术适应症：积极消炎利胆治疗1￣2天后病情仍恶化，黄疸加深，胆囊肿大，明显压痛，出现腹膜刺激征或出现Reynokds五联征者应即行胆总管切开取石及引流术。
3.择期手术：适用于慢性患者。
(1)胆囊切除并胆总管切开取石，T管引流术，适用于单纯胆总管结石；
(2)奥狄氏括约肌成形术，适用于胆总管下端结石嵌顿或开口狭窄者；
(3)肝胆管与空肠Roux－y吻合术，适用于肝内外胆管结石、复发或残留结石，肝内胆管狭窄者。
(4)肝叶切除，适用于肝内结石造成某叶成段肝组织萎缩者；
(5)胆总管十二指肠吻合术，目前已少用，适用于胆总管复发性结石而又年老体弱不能耐受复杂手术者。

二、治疗方案
肝内胆管结石的治疗目前仍以手术治疗为主，疗效较好。但由于未能彻底解决肝内胆管结石的病灶，特别在右肝管分支内结石及伴有胆管狭窄者，仍有20～30%病例的手术疗效不满意。故手术后中西医结合的药物治疗仍有必要，不能偏废。

手术治疗的原则：

①尽量取尽结石和解除胆管狭窄；
②在矫正胆管狭窄和解除梗阻的基础上作一胆肠内引流术，以扩大胆管的流出道；
③如病变局限于左侧肝叶可作肝叶切除，以根治病灶。手术方法：一般采用高位胆管切开取石术。最好胆总管切口延长至肝管汇合处，在直视下经左右肝管开口处彻底清除各分支内的结石，同时切开狭窄的肝内胆管。结石位于肝脏浅表部位者，经肝实质切开肝内胆管，取出结石，放置T管或作胆肠内引流术。胆肠内引流术一般较多采用肝管、肝总管或胆总管空肠Roux-Y吻合术，或间置空肠胆管十二指肠吻合术。近年来不少人还将胆管空肠吻合的一端空肠袢作成皮下盲袢，以便术后由此途径进行胆道镜检查或再次取石等治疗。奥狄括约肌成形术和胆总管十二指肠吻合术由于术后常发生严重的逆行感染，故近年来，已较少应用于肝内胆管结石的治疗。对无法切开的右肝管Ⅱ级以上分支的狭窄，可经胆管切口进行扩张，置入长臂T管或U形管作支撑经流，此种引流管一般须放置1年以上。清除肝内病灶作肝叶切除手术，主要指左肝叶切除。左肝外侧叶切除是最常用的手术方式。经肝断面的肝内胆管进一步清除结石，将肝断面的肝内胆管与空肠作Roux-Y式吻合术（即Long-mire手术）。

肝叶切除

如同时右肝管伴有少许结石，还可作肝内、外胆管肠联合吻合术。对右肝内胆管结石，也有人作右肝叶切除术，但多数人认为此种手术创伤太大，不宜采用。因此，双侧肝内有广泛性多发性结石或右肝内胆管结石，一般不作肝叶切除术，尽量取尽结石，作Roux-Y式胆管肠吻合术。关于肝内胆管术后残余结石的治疗，较多采用纤维胆道镜经T管窦道取石，其成功率可达90%以上。术后6周，拔除T管经T管窦道放入胆道镜至胆管内，在直视下用取石篮取出结石。更有人报告经此途径用激光或震波等方法结石击碎后排出体外。由于肝内胆管结石多数为色素性钙结石，经T管溶石疗法的疗效不够满意。肝内胆管结石的手术治疗很难彻底，故手术后需要长期服用中西利胆药物，对保证胆汁引流的通畅，促使残余结石的排出和减少结石的复发有重要的作用。手术后不少病人仍会发生不同程度的胆管梗阻和感染等症状，此时应给抗感染和利胆药物，并改善全身情况。如梗阻完全，感染较严重时，仍须再次手术以解除梗阻，引流胆道和控制感染。

三、“四步疗法”
①　碎石：
【清石汤】可促进肝胆液分泌量的增加，改善人体内酸碱环境，形成可溶性络合物，短期内分裂结石核心，使人体内结石逐渐碎裂、融化、消除。

②　溶石：
【清石汤】药物分子具有极强的靶向治疗作用，能直接、快速、完全地作用于病灶，软坚散结，由外而内快速溶解结石，迅速缓解、消除体内结石造成的疼痛、肿胀等症状，第一时间解除结石对肌体的损害。

③　排石：
【清石汤】促进人体内循环系统高效运转，进而使碎裂的结石随人体循环系统排除体外。在完全排出体内结石后，修复因子的修复作用将呈几何倍数提高，消炎杀菌、解痉止痛，修复被破坏的细胞，促进新细胞的再生，使受损的脏器迅速得到修复，功能得以全面增强，避免病情反复之后患。

④　防石
【清石汤】一次治疗后体内结石排出，还不是治疗的结束，因为结石病是一个再生疾病，所以要治疗和预防相结合。防，并不一定非要打针吃药才能预防，日常生活中起居、饮食、工作、锻炼等小事做起，就可以在很大程度上预防结石病的复发。

四、疗效评价

1.治愈：经手术或中西医结合治疗排石，B超等检查胆管无结石，临床症状消失。2.好转：经保守治疗，症状好转。或经手术后症状消失，但仍残留结石者。3.不愈：经治疗后，疼痛、寒热，黄疸等症状未消失，胆管内仍有结石。

五、专家提示

胆管结石与胆管炎是相互依存，互为因果。绝大部分的胆管炎都有胆结石存在。胆道结石与胆道蛔虫有密切的关系，蛔虫卵或残骸在胆管中沉淀形成结石的核心，故防治胆道蛔虫症就显得重要。因此，要注意饮食卫生，防止“病从口入”，发现肠蛔虫症及时驱虫。胆管结石如小于1.0cm，可试用中西医结合方法利胆排石，部分病人可排出胆石。如结石引起胆管梗阻并发胆管炎，则应到医院治疗。

胆管结石饮食注意

金钱草

1、胆管结石病人平时吃的食物不要太油腻，不易暴饮暴食，压力过大，酒也不应多喝。
2、药物方面有金钱草加上清肝利胆的茵陈蒿、鸡骨草等，随症加减。在医生指导下用药。应禁食高脂肪食物，在发病期间应忌食高胆固醇的食物如(猪、牛、鸡之内脏)脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等。
3、同时应戒抽烟饮酒，少食吃肉食，避免吃过咸及肥腻食物。
4、应忌食猪肉，猪肝，牛肉，猪腰，动物脑子，鸭肉，沙丁鱼，蟹等。
5、忌食菠菜，豌豆，扁豆及其他豆类还有菜花，龙须菜。
6、如果是磷酸钙与磷酸镁胺结石就要忌钙和磷的摄入，如牛奶，豆腐，虾皮，海带，肥肉，鸡蛋黄等。
7、如果是草酸钙结石就忌萝卜，菠菜，巧克力，芹菜，土豆及豆制品。特别是菠菜。
还要限制糖的摄入；忌葱，姜，韭菜，大蒜，辣椒等辛辣刺激食物。