)肿瘤的综合治疗
治疗肿瘤的主要手段是手术、放射线、化学药物、免疫、基因、内分泌和中医治疗等。当前，治疗肿瘤最主要的方法仍是手术和放射线治疗。但从长远来看，在不远的将来药物治疗会日益显得重要，而在更远的将来，肿瘤问题很可能会由免疫学和遗传学来解决。这是指整个癌症的治疗情况而言，而对某一个具体癌症患者，应该按照个人具体情况进行综合治疗。
综合治疗并非把各种治疗手段机械地相加，事实上，如果“加”得不恰当，则“1+1”不但不等于“2”，甚至连“1”也得不到。真正的综合治疗应遵循循证医学的要求，医生把各个方面情况都掌握以后，按照患者的临床分期、病理类型，结合全身状况，恰当地把各种治疗方法按具体需要有计划地使用。简而言之，具体的病人和病情，需要分别选用与之相适应的方法，这是十分复杂的，其中有理论问题，也有医生的经验问题。以下将对主要的治疗方法分别予以阐述。
一、外科手术
外科手术是治疗肿瘤的最古老方法。早在1890年Halsted发表了乳腺癌典型根治术，奠定了手术治
疗乳腺癌的基础，逐渐成为多种肿瘤手术治疗的共同原则，在此基础上不断实践、总结和探索。到20世纪60年代，开始了强调以预防复发为目的的无瘤手术的概念。迄今尽管治疗肿瘤的手段越来越多，但仍有60%以上的肿瘤以手术为主。此外，肿瘤外科对于肿瘤的预防、诊断和分期、重建和康复都起着重要的无可替代的作用。
（一）诊断性手术
1.细针吸取 通过用细针头对可疑肿块进行穿刺作细胞学检查。方法简单易行，诊断准确率因操作技术、病理医生经验和肿块所在部位而异，一般在80%以上。本方法存在一定的假阴性和假阳性，偶见有针道转移的病例。
2.针穿活检 一般在局部麻醉下应用较粗针头或特殊的穿刺针头（如True-Cut，Core-Cut），对可疑肿块进行穿刺并获得少许组织作病理检查。如果取得足够组织，诊断准确率高，如果取得组织太少，诊断较困难。同时，由于针穿刺活检亦可造成创伤出血，甚或引起癌细胞播散、针道转移等，因此务必严格掌握适应症。
3.咬取活检 一般用于表浅的溃疡型肿块，用活检钳咬取组织作病理检查。诊断准确率高。但咬取时应注意咬取部位和防止咬取后大出血。
4.切取活检 常在局部麻醉下，切取一小块肿瘤组织作病理检查以明确诊断。有时在探查术中，因肿块巨大或侵及周围器官无法切除，为了明确其病理性质，也常作切取活检。施行切取活检时必须注意手术切口及进入途径，要考虑到活检切口及进入间隙必须在以后手术切除时能一并切除，不要造成癌瘤的播散。切取活检与第二次手术切除间隔的时间应越短越好，最好是在准备彻底切除情况下行冰冻切片检查。
5.切除活检 在可能的情况下，可以切除整个肿瘤送病理检查以明确诊断。这样诊断准确率最高，如果是良性肿瘤也就不必再作第二次手术，如果是恶性肿瘤也不至于引起太多播散。但是，切除活检常在麻醉下进行，切口较大，所以活检手术切口选择必须考虑到第二次手术能否将其切除，同时也需要十分注意不要污染手术创面，以免造成肿瘤接种。
如果临床上拟诊为黑色素瘤时，都不应作针穿、咬取或切取活检，应该在准备彻底切除时作切除活检。
（二）探查性手术
探查性手术目的：一是明确诊断；二是了解肿瘤范围并争取肿瘤切除；三是早期发现复发以便及时作切除术，即所谓二次探查术。
它不同于上述的诊断性手术，探查性手术往往作好大手术的准备，一旦探查明确诊断而又能彻底切除时，即时作肿瘤的治愈性手术，所以术前准备要充分，备有术中冰冻切片检查。
探查时动作轻柔，细致解剖。也应遵循由远及近和不接触隔离技术的原则。
（三）治愈性手术
治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯邻近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。
治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术。所谓根治术是指肿瘤所在器官的大部分或全部连同区域淋巴结作整块切除，如癌瘤侵犯其他脏器，则被侵犯的器官亦作部分或全部切除。例如胃癌侵及胰腺尾部，除作胃次全或全胃切除及胃周围区域淋巴结清除外，尚须切除胰尾及脾脏。乳腺癌根治术，必须将全乳腺及胸大肌、胸小肌及腋部淋巴脂肪组织连续整块切除。
治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术。所谓广泛切除术是指广泛整块切除肉瘤所在组织的全部或大部分以及部分邻近深层软组织。例如肢体的横纹肌肉瘤应将受累的肌肉的起止点及其深层筋膜一起切除，有时需将一组肌肉全部切除，因肉瘤易于沿肌间隙扩散。若为骨肉瘤常需超关节截肢。
（四）姑息性手术
晚期癌瘤已失去手术治愈的机会，但在许多情况下，为了减轻症状、延长寿命，或为下一步其他治疗创造条件，可采用各种姑息性手术。姑息性手术包括姑息性肿瘤切除术和减状手术。前者是指对原发灶或其转移灶部分或大部分切除，肉眼尚可见肿瘤残留；后者则根本未切除肿瘤而仅仅解除肿瘤引起的症状。例如晚期胃肠道癌瘤虽然不能根治性切除，但为了防止出血、梗阻、穿孔等，常须做胃大部分切除或肠段切除术，术后再配合其他治疗。巨大的卵巢癌、软组织肉瘤等，有时也须切除部分肿瘤，所谓减积手术，减少肿瘤负荷，为放疗/化疗创造条件。肺癌、食管癌、上颌窦癌有时也作姑息性切除手术，术后再添加放疗或化疗。
为了解除消化道梗阻、胆道梗阻，临床上常须作食管胃吻合、胃空肠吻合、胆囊空肠吻合、小肠结肠侧侧吻合等内吻合转流术。有时为了解除食管梗阻、肠梗阻、尿道梗阻、喉梗阻须作胃造口、肠造口、膀胱造口、气管造口等。晚期肿瘤可引起大出血，临床常须结扎供应肿瘤部位的动脉以达到止血目的，例如鼻咽癌、口腔癌合并大出血，若填塞无效，则须结扎颈外动脉；恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、宫体癌、直肠癌合并大出血而肿瘤难以切除，常须作髂内动脉结扎。
（五）辅助性手术
为了配合其他治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时须作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦须先做人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常须作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常须作动脉插管术。
（六）重建与康复手术
为了提高肿瘤病者的生存质量，重建和康复手术越来越受到重视。由于外科技术，特别是显微外科技术的进步，使肿瘤切除术后的器官重建有很大的进展。头面部肿瘤切除术后常用带血管皮瓣进行修复取得成功。舌再造术、口颊和口底重建使病人生活质量大大提高。乳腺癌根治术后乳房重建、巨大肿瘤切除后胸壁重建、腹壁重建已广泛开展。
（七）预防性手术
为了对那些有潜在恶性趋向的疾病和癌前病变作相应的切除术，以期防止癌症发生，临床常采用的预防性手术有：先天性多发性结肠息肉瘤作全结肠切除术；溃疡性结肠炎患者作结肠切除术；隐睾或睾丸下降不久作睾丸复位术或睾丸切除术；口腔、外阴白斑患者作白斑切除术；易摩擦部位的黑痣切除术；重度乳腺小叶增生伴有乳腺癌高危患者作乳房切除术。此外，成人的声带乳头状瘤、膀胱乳头状瘤、卵巢皮样囊肿、甲状腺瘤、大肠腺瘤等均有潜在的恶变趋势，应作预防切除术。
（八）远处转移癌和复发性癌瘤切除术
远处转移癌属于晚期癌瘤，难以手术治愈，但临床上确有部分转移癌患者手术后获得长期生存，故此对转移癌手术不能一概否定。孤立性肺、脑、骨转移，施行切除术后获得良好效果。肺转移癌术后5年生存率15%～44%；肝转移癌术后5年生存率20%～30%；肺癌脑转移术后5年生存率13%。有时多达3个转移灶，但局限于一肺叶或一肝叶，仍可施行切除术。若为皮下多个转移，则无手术指征。
复发性癌瘤治疗效果也很差，但配合其他学科治疗，其中手术治疗仍可获得一定疗效。例如皮肤隆突性纤维肉瘤，术后反复复发，但反复切除，也获得延长寿命的效果；肢体黑色素瘤术后复发可以截肢，挽救部分病者生命；直肠癌保肛手术后复发可以采取再作Miles手术。
不过，转移癌瘤和复发癌瘤手术效果总的来说疗效较差，必须与其他治疗配合进行。
肿瘤外科手术在肿瘤治疗中占极其重要地位，但单靠手术治愈肿瘤的观念已过时了。肿瘤外科医生应掌握更多肿瘤生物学知识，熟悉机体免疫防御机制，了解其他学科进展，结合病人具体情况，才能制定出合理的综合治疗方案，更好发挥外科手术在肿瘤治疗中的作用。
二、放射治疗
随着放射物理学、放射生物学以及肿瘤学的发展，放射治疗进展迅速，特别是40年代以后，常用的
放射治疗工具已由深部X线转为超高压装置——60Co远距离治疗机、电子直线加速器、电子感应加速器等，而且更新、更先进的设备高密度电离辐射，如质子和负π介子现在已在研究之中。常见治疗方法如下：
（一）外照射
是从距体外一定距离来照射人体的某一个部分。过去对深部内脏的肿瘤都采用深部X线治疗机，近30年60Co远距离治部肿瘤受到更大的剂量，而皮肤反应较轻。近年来，则电子感应加速器和电子直线加速器逐渐被普遍使用。
（二）腔内照射
是将放射性核素如镭、钴等制成针、棒、球等不同形状，然后盛在特制容器内置留病者的体腔中。如阴道、子宫腔、鼻咽腔以及食管内都可以作这种治疗。
（三）体内照射
因为人体某些器官对某一种放射性核素有选择性的吸收和蓄积作用，所以医生便把合适的放射性核素通过口服或注射的方法让病者摄入体内某一特定的器官，使该部位受到照射。例如131I在衰变过程中可产生β和γ射线，所以当它被甲状腺滤泡状癌吸收后，便能在体内照射以杀灭癌细胞，而不吸收131I的其他类型的甲状腺癌并不宜使用这种疗法。198Au主要产生β射线，32P则只产生β射线，这两种放射性核素制成胶体后注入人体，可治疗癌引起的胸水和腹水。
（四）敷贴照射
将放射性核素做成敷贴器，直接贴在肿瘤表面作照射。例如32P的化合物，使吸墨纸或过滤纸吸收它之后，即贴在血管瘤的表面。也有人用盛有镭的容器来敷贴，都能达到使某些皮肤血管瘤消退的目的。
在治疗肿瘤的过程中，既要考虑彻底消灭肿瘤的疗效，又要避免和减少正常组织的损伤。为此，我们必须清楚地知道人体各组织、器官对放射的敏感性，这样才能更恰当地运用放射这一治癌的手段。人体组织对放射线的相对敏感性大致可分为：
1.敏感性高的组织 包括淋巴类组织、造血组织（骨髓）、生精上皮、卵泡和小肠上皮。
2.敏感性较高的组织 主要是上皮组织，包括口咽上皮、表皮上皮、膀胱上皮、食管上皮、眼睛晶体上皮和消化腺上皮等。
3.中度敏感组织 包括结缔组织、神经胶质组织、小血管和生长中的软骨或骨组织；
4.敏感性较低的组织 有成熟的软骨或骨组织、唾液腺上皮、肺上皮、肝上皮、肾上皮和甲状腺上皮等。
5.敏感性低的组织 主要是神经组织和肌肉组织。
三、化学药物治疗
临床上用化学合成的药物来治疗恶性肿瘤已有40多年。目前，有大约10种恶性肿瘤在一定条件下已可用药物治愈。因之，化学药物治疗已经从一般的姑息性治疗，逐步向能得到根治效果的方向迈进。
从药物杀灭瘤细胞的特点来看，抗癌药可以分三种类型。
细胞周期非特异性药物 即不论对处在增生状态，还是休止状态的细胞都起杀灭作用。如盐酸氮芥（NH2）、环磷酰胺（CTX）、放射菌素D（ACD）、光辉霉素（MTM）等。
细胞周期特异性药物 对进入增生周期内各个阶段（亦称时相）的细胞有杀灭作用，而对未进入增生周期的瘤细胞不起作用。如甲氨喋呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、6-巯基嘌呤（6-MP）等。
时相特异性药物 只杀灭细胞增生周期中某一阶段即时相的瘤细胞，如选择性地对S期或M期细胞起作用。如阿糖胞疳（Ara-C）、羟基脲（HU）、长春花碱（VLB）、长春新碱（VCR）。
一般来说，周期非特异性药物包括全部烷化剂及大部分抗癌抗生素药物，它们是在大分子水平直接破坏细胞的DNA双链及其复合物。而周期特异性药物，包括各种抗代谢药物及部分植物药，是在小分子水平上阻断DNA合成来杀灭肿瘤细胞的。下面将按抗癌药物对肿瘤细胞的作用原理和药物来源，分类进行介绍。
（一）烷化剂类药物
这类药物主要作用在氯乙烷氨基团或乙烯亚胺基团，与细胞的蛋白质和核酸中的氨基、巯基、羧基起剧烈作用，使DNA分子失去功能。常用的药物有：NH2、CTX、N-甲基溶肉瘤素、马利兰等。
（二）抗代谢药物
当发现了核酸在正常细胞和肿瘤细胞的代谢中起到举足轻重的作用后，有人便设计出一些化合物，使之与核酸代谢时产生的代谢物结构相类似，并使这些膺品去取代核酸自己的代谢物，从而达到阻断肿瘤细胞自身代谢的过程，以影响其生长、发展，甚至使之不能正常代谢而死亡。当然，在这一过程中正常细胞代谢也是受到伤害的。这类药物主要有：MTX、6-MP、5-FU、HU等。
（三）抗生素
本类药物是假设细菌的繁殖与恶性肿瘤的增生有某些共同之处而研制出来的。这些从放线菌族、链丝菌族中找到的抗癌药物对人体的实体瘤，如乳腺癌、肺癌、胃癌、胚胎性癌都有一定的作用。主要有：丝裂霉素、博莱霉素、放线菌素D、阿霉素等。
（四）植物类
自从有人在秋水仙素的研究中发现它对细胞有丝分裂有抑制作用后，从植物中提取抗癌药的工作便迅速发展起来。现在应用得最多的是从长春花中提取的多种生物碱，主要作用是使细胞的有丝分裂停滞于分裂中期。主要有：VCR、VLB等。
（五）铂类
铂类抗肿瘤药的作用机制主要与DNA双链形成交叉连接，显示细胞毒作用。主要包括顺铂（DDP）、卡铂（CBP）和草酸铂（L-OH），CBP和L-OH的肾毒性和胃肠道毒性均较DDP轻。
（六）其他
如甲基苄肼（PCZ）通过形成活性甲基与DNA起烷化作用；左旋门冬酰胺酶（L-ASP）使肿瘤细胞缺乏合成蛋白质必需的门冬酰胺，使蛋白质的合成受阻。此外，随着科学的发展，越来越多的新药应用于临床。
四、免疫及生物治疗
以肿瘤免疫治疗为核心的生物治疗，越来越受到重视，被列为癌症第四疗法。
肿瘤的免疫治疗已有近百年历史，其实质就是利用身体的自然防御功能（免疫系统）对抗癌症，增强机体的抵抗能力，预防疾病发生发展。医学家发现先天性或获得性免疫缺陷的病人有较高的癌症发生率。还有一些确诊为癌症的病人未经抗癌治疗竟然会自然消退，这些事实都表明人体防御机制确实可以抵抗癌症的发生发展。近20年来，细胞生物学和分子生物学的迅猛发展为癌症免疫治疗开辟了新方向，展现了新希望。Oldham（1983）创立了生物反应调节剂（BRM）的概念，在此基础上建立外科手术、放疗、化疗之外的肿瘤治疗的第四个模式——生物治疗，它不仅奠定了免疫治疗的理论基础，而且使免疫疗法正式成为癌症综合治疗的手段之一。
（一）BRM在肿瘤免疫治疗中的机制
1.直接调节肿瘤细胞生长和分化，通过抑制生长、促进分化或诱导体内细胞因子网络达到生长调节作用。
2.提高癌细胞对机体抗癌机制的敏感性，有利于杀伤肿瘤细胞。
3.作用于肿瘤血管，影响肿瘤的血供，导致“饿死”肿瘤，而正常组织不受此损害。
4.刺激宿主抗肿瘤的免疫应答，体内外的白细胞介素-2（IL-2）诱导增生具有高度细胞毒性的LAK细胞（淋巴因子激活的杀伤细胞）。
5.刺激造血功能，促进骨髓抑制的恢复，使经化疗或放疗后的骨髓抑制得以恢复，增强机体对肿瘤治疗损伤的耐受。
（二）BRM分类
1.细胞因子 由免疫效应细胞和相关细胞（如纤维母细胞和内皮细胞）产生的，具有重要的生物学活性的细胞调节蛋白，统称为细胞因子。按其生物活性，细胞因子又分为四大类：白细胞介素（ILS，已经基因重组有IL-1～IL-18，其中最早是IL-2，可促进活化的T细胞、B细胞增殖、活化NK细胞及其他杀伤细胞的功能）；干扰素（IFN，已有α、β、γ三种，分别由白细胞、纤维母细胞和T淋巴细胞产生）；集落刺激因子（CSF，能刺激各类造血干细胞生长和分化）；肿瘤坏死因子（TNF，已有α和β两类，分别由巨噬细胞和淋巴细胞产生）。
2.过继转移免疫活性细胞 包括淋巴因子活化杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润性细胞（TIL）、自然杀伤细胞（NK）、激活的杀伤性单核细胞（ARM）、肿瘤相关性巨噬细胞（TAM）等等。
3.单克隆抗体及其偶联物 用单与细胞毒素、化疗药物偶联、或与其他细胞因子合用，对肿瘤靶细胞有杀伤作用。
4.肿瘤分子疫苗 即分离肿瘤抗原获得相关抗原决定族的氨基酸序列，建立其cDNA克隆，用基因工程产生分子疫苗，用突变方法增强新多肽疫苗的抗原性。
尽管BRM种类多，作用多方面，但很多问题尚未明了，正不断探索中，目前临床应用主要有干扰素（IFN）、白细胞介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）、集落刺激因子（CSF）、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、单克隆抗体（MAb）。
应用BRM的生物治疗在治疗肿瘤方面确实有广泛的前景，作为第四治疗模式已为人们所认识。但是临床广泛应用尚有相当距离，使用上要掌握时机、方法、剂量，应避免滥用，并应有严格的监测。使用不当会导致肿瘤加快生长，甚至危及机体生命。
五、其他治疗方法
除上述四大手段外，还有具有中国特色的中医中药治疗、现代物理学治疗（如冷冻治疗、热疗、微波治疗、激光治疗、超声波治疗等）以及电化学治疗。这些治疗方法可以作为综合治疗的一部分。特别是晚期癌症的姑息性治疗，对于减轻病人痛苦、提高生存质量和延长寿命有一定的作用。
六、肿瘤的综合治疗
综合治疗是现阶段肿瘤治疗，特别是中晚期肿瘤治疗的重要原则，临床医师必须破除门户之见，打破传统治疗方式的局限，以循证医学为武器，让每个肿瘤病人得到最恰当要明确，安排的顺序要符合肿瘤细胞生物学规律 肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面：一是局部治疗不彻底，或在不成功的治疗后局部复发；二是远处播散；三是机体免疫功能降低给肿瘤复发播散创造了有利条件。为此，处理病人时我们应首先明确以下三点：
（1）病人的机体状况，特别是免疫和骨髓功能状况与肿瘤的对比 即中医所说是正邪之间的对比。免疫功能低下有利于肿瘤发展，而肿瘤发展又会进一步抑制机体的免疫功能。所以，肿瘤病人尤其是晚期病人免疫功能的缺损通常是明显的。但在这种情况下，单靠扶正通常不易很好地控制肿瘤。中西医都认为正虚邪实的情况下，必须采取祛除肿瘤的措施。
治疗过程为：第一阶段尽可能除去肿瘤；第二阶段使病人体力各方面得到恢复，特别是着重重建病人的免疫和骨髓功能；第三阶段视情况再进行强化治疗。治疗后同样还是需要不断提高病人的机体免疫状况。而在治疗肿瘤即在祛邪的同时，注意保护病人的机体特别是免疫和骨髓功能，肝肾功能也十分重要。
（2）局限与播散 很多肿瘤相对说来比较局限，播散趋向很小如前边我们说的皮肤癌，但也有很多肿瘤播散趋向明显如小细胞肺癌、骨肉瘤、睾丸肿瘤等。
因此，在确定病人治疗时一般应根据病人的病期即侵犯范围决定首先采取哪一种治疗手段。但是，对于同一种或同一病期的病人也应具体分析局限与播散的问题，有些病人虽然表面上局限，但潜在播散可能很大，如年轻或妊娠哺乳期乳腺癌，即应考虑首先给予一定全身或局部控制如术前化疗或照射，然后再手术，术后再采取相应的辅助化疗和预防性照射即比较容易成功。
（3）治疗给病人带来的益处和负担 现有多数治疗如手术、放射、化疗和生物治疗由于具有一定的副作用，都会给病人机体带来相当负担。所以要充分衡量加一种治疗可能给病人带来的得失。很明显，有些年迈或虚弱病人，以及主要脏器功能不全病人很难承受上述治疗，尤其是手术、大面积放疗及高剂量化疗，甚至一些能引起发热的生物治疗。相当多的中药也有一定的副作用，在上述情况时需慎用。
对于根治性治疗，目前已有明显趋向是应考虑对病人的机体和精神上的影响，而要求尽可能保留病人的器官。例如在很多肿瘤中心已愈来愈少作乳腺根治术，有很多单位已经选用在保证根治乳腺癌的同时重建乳腺，以保留好的外观。头颈部毁容的手术也逐渐为小手术加放射取代。骨肉瘤也很少作截肢术而用植入义骨以保留功能。
在姑息治疗时，充分权衡给治疗人带来的得失更为重要。有时大面积照射和高剂量化疗会给病人带来相反的效果，使病人肿瘤播散更快。
2.安排要合理 在充分衡量正邪之间、局限与播散及权衡的情况下，如何制定合理、有计划的综合治疗方案也很重要，这需要通过多学科的医生充分讨论协商。对于某些肿瘤，局部控制相对是个主要问题。例如皮肤癌局部治疗包括手术切除、放疗或化疗（如氟尿嘧啶、秋水仙油膏、皮癌净等）都可将其治愈。在另一些情况下，如绒毛膜上皮癌、骨肉瘤、小细胞肺癌等，虽尽量扩大切除或照射，都不能消除远处播散的可能。因此，必须采取必要的全身措施，才能达到根治的目的。还有一些肿瘤，如多发性骨髓瘤、白血病和某些恶性淋巴瘤，多数在诊断时即属全身性，所以化疗是首选的治疗方法。而一些以局部复发为主要问题的肿瘤，如中枢神经系统肿瘤、头颈部癌，辅助放疗可在一定程度上提高手术治疗的治愈率。
即使是同一种肿瘤，也需要根据不同发展阶段和趋向，估计局部与播散哪一个可能最大，从而采取适当有效的治疗措施。例如，乳腺癌在迅速发展阶段不宜贸然手术，而应先用放射或化疗，待肿瘤相对稳定后再施行手术。从免疫学角度来看，肿瘤发展迅速，说明机体免疫处于抑制或“麻痹”状态，手术后无疑易发生播散，而如经过其它治疗措施，待肿瘤稳定后再手术，播散机会则将大大下降。
（二）综合治疗的模式
1.辅助放化疗 对于比较局限的肿瘤先行手术，以后根据手术情况加用放疗及/或化疗。乳腺癌就是成功的例子，有淋巴结转移的病人，应进行预防性照射（如锁骨上和内乳区，同时也需要辅助化疗）。就是没有淋巴结转移的T1、T2病人，如果有播散趋向（如年轻、发展快、病理检查低分化、淋巴管或血管有瘤栓、癌周细胞反应不佳等），也都应给术后化疗，以提高治愈率。各期乳腺癌病人术后进行三苯氧胺治疗，不但可以提高治愈率。而且可以降低对侧发生乳腺癌的机会。正是由于有了综合治疗，Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌的治愈率不但有了提高，而且术后病人的生活质量也有改善。
2.术前放化疗 对于局部肿块较大或已有区域性转移的病人可先作内科治疗或放疗，以后再行手术。有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移的病人，一个较小的手术与放射综合常可取得良好疗效和较佳生活质量。晚期的乳腺癌病人近年有人尝试先行化疗，局限以后再作手术，术后再根据情况进行放疗及/或化疗，这样在相当程度上可以提高治愈率。这方面的工作虽然很多年来已有人开展，尤其是骨肉瘤、睾丸肿瘤和卵巢癌几乎已经成为常规方法，骨肉瘤尽管可以通过截肢局部切除，但多数学者均主张先作术前化疗，以后再手术，可使治愈率明显提高。不能手术，甚至已有转移的睾丸和卵巢肿瘤在化疗和/或放疗后手术业已证明可以提高治愈率。美国学者通过术前化疗治疗非小细胞肺癌5年治愈率可达44%，引起广泛兴趣。但提出先期化疗是80年代意大利Bonadonna提出的，随后欧美国家对乳腺癌、食管癌、胃癌、大肠癌和非小细胞肺癌开展了随机对比研究，成为热门课题之一，在一定程度上代表了一种新的趋向。
此外，有的肺鳞癌病人可能伴有肺不张及感染，甚或伴有肺门或/及纵隔淋巴结增大，这样的病人也可先作放射治疗使支气管通畅，引流好转，肺炎消散后再手术。我们的经验是这类病人纵隔淋巴结肿大并不一定意味着转移，因为炎症同样可以引起淋巴结炎而肿大。少数病人，这样治疗在手术后根据情况进行纵隔淋巴结区照射及化疗，同样可得治愈。
3.通过化疗及/或放疗使不能手术的病人变为可以手术 成功的例子已有很多，比较突出的例子是小细胞肺癌，国内外众多的经验都说明在化疗后手术能够提高治愈率。这可能是由于：
（1）切除那些耐药的肿瘤细胞，减少复发。
（2）在混合癌切除可能存在的其它成分，降低复发机会。
（3）降低放射治疗后放射性肺纤维变。我们相信，随着其它治疗手段疗效的提高，肿瘤外科的基本原则（即对于能彻底切除的病人尽量做根治性切除，其他病人不要贸然手术）将会不断被打破，但会使手术的适应症扩大，手术范围缩小，治愈率提高。
4.放疗和化疗综合 不能手术病人放疗和化疗的安排，多数学者主张最好先作化疗，或化疗与放疗同时进行。因放疗后的纤维化引起血管闭塞化疗药物很难进入。但在有些情况下如上腔静脉压迫、颅内转移和骨转移等，为了尽快缓解病情也可先作放疗。
内分泌治疗在乳腺癌的综合治疗中占有一定地位，特别是绝经后ER/PR阳性的病人目前已有作为术前治疗的研究，在局部晚期或已有转移的病人在综合治疗中也可取得较好疗效。
5.生物治疗的应用 多作为辅助治疗应用。在这一方面近年来已经有了一定成果。比较受到重视的有日本应用香菇多糖配合化疗治疗晚期胃癌，美国应用干扰素配合化疗治疗淋巴瘤的结果，我们应用扶正中药辅助放疗/化疗治疗乳腺癌、子宫颈癌和小细胞肺癌，不但可以减少不良反应，而且可以提高远期结果（见表）。
6.基因治疗的应用 基因治疗是目前一个受到广泛重视的课题，1998年美国发表了针对乳腺癌细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体herceptin在晚期乳腺癌单用和与常用抗肿瘤药合用的疗效，herceptin和紫杉醇合用使有效率和生存时间提高一倍。同年FDA批准此药上市，由于发现其他腺癌也有her-2的过度表达，人们对herceptin寄予很大希望。
（三）综合治疗应用
1.传统模式（术后放化疗） 乳腺癌，睾丸肿瘤，大肠癌，软组织肉瘤。
2.先化疗后手术 骨肉瘤（各期），乳腺癌（Ⅲ期），肺癌（ⅢA期）。
3.不能手术的病人先化疗后手术 小细胞肺癌，睾丸肿瘤。
4.放化疗同时进行（Ewing瘤模式） 尤文瘤，肺癌。
5.化放疗加生物治疗 非霍奇金淋巴瘤，胃癌，乳腺癌。
肿瘤
现代医学
