所属分类： 医学 呼吸系统疾病

诺卡菌病(nocardiosis)是诺卡菌(Nocardia)引起的化脓性肉芽肿性病变。肺是最常见的受侵犯器官，肺诺卡菌病和系统性诺卡菌病约占全部诺卡菌病的85%。肺诺卡菌病约半数伴肺外病变；而肺外诺卡菌病引起播散者仅占1/5。起病缓急不一。免疫功能低下者常呈急性起病。全身症状有发热，疲乏无力，厌食等。呼吸道症状有咳嗽，黏稠脓痰，量通常不多，胸痛，气急，咯血等。胸壁有时可见瘘管。不治疗或治疗延误则转成慢性，出现类似肺结核病的慢性感染的相应表现。 并发症：合并败血症，少数并发脓胸。

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• 1 基本资料
• 2 症状体征
• 3 疾病病因
• 4 病理生理
• 5 诊断检查
• 6 鉴别诊断
• 7 治疗方案
• 8 流行病学
• 9 参考资料

疾病名称：肺诺卡菌病
疾病别名：肺奴卡菌病,肺诺卡氏放线菌病,肺诺卡氏菌病,肺诺卡放线菌病
疾病代码：ICD:A43.0
疾病分类：呼吸内科

起病缓急不一。免疫功能低下者常呈急性起病。全身症状有发热，疲乏无力，厌食等。呼吸道症状有咳嗽，黏稠脓痰，量通常不多，胸痛，气急，咯血等。胸壁有时可见瘘管。不治疗或治疗延误则转成慢性，出现类似肺结核病的慢性感染的相应表现。胸部X线呈现炎症浸润、实变、单发或多发结节状阴影，经常有脓肿和空洞形成，偶见厚壁空洞。病变分布以

诺卡菌为放线菌科中的一属。已知9 种诺卡菌，肯定能引起人类致病的有3 种，即星形诺卡菌(N.asteroides)、巴西诺卡菌(N.braziliensis)和Otitidis诺卡菌变种(Notitidiscavarum，旧称豚鼠诺卡菌)，以前二者最常见。本菌是一种不能运动、弯曲的需氧革兰阳性杆菌，部分耐酸。宽约1μm，较真菌为细。以二分裂生长繁殖，但细胞仍互相附着，连接成长的分支状菌丝，可达50μm。最终菌丝断裂，成为杆菌或球菌。它不是真正的真菌，有人称之“类真菌"，流行病学：诺卡菌病见于世界各地。在美国1年诊断本病500～1000 例，大多为成人，男女比例约2∶1，发病季节和患者职业无差异。诺卡菌寄生于土壤腐物中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。通常为散发性发病，但文献记载有4 起诺卡菌小规模暴发流行事件。第1 起是肾透析单位中6 例病人发病，但未确定其传播机制。第2起为注射液体被污染引起皮下脓肿。第3起和第4 起分别发生于肿瘤和肾移植受者，可能为病人之间的相互传播所致。除此尚无足够证据表明人与人之间的传播。淋巴瘤、器官移植和AIDS 属本病高危人群。诺卡菌病在肺泡蛋白沉着症、结核病、慢性肉芽肿病、酒精中毒、糖尿病患者亦较常见，但未能充分肯定其相关性。

经常暴露于诺卡菌菌丝的人通常并不发病。中性粒细胞能抑制诺卡菌，虽然不如对通常细菌那样有效，其机制可能与溶菌酶和其他阳离子蛋白的作用有关。激活的巨噬细胞和T 淋巴细胞对控制和杀灭本菌具有重要作用。诺卡菌对吞噬细胞呼吸爆发产物有抵抗力，但慢性肉芽肿病患者对诺卡菌异常敏感，提示吞噬细胞呼吸爆发对诺卡菌病的发病仍然是很重要的。因此宿主免疫防御机制削弱是本病发病的重要因素。主要病理改变为化脓性肉芽肿伴大量中性粒细胞、浆细胞、组织细胞浸润，组织坏死并形成脓肿，且趋于融合。在脓肿内可发现菌丝，后者聚集形成疏松颗粒，菌鞘不明显。肺组织可呈急性、亚急性或慢性化脓性病变，表现为融合性支气管肺炎、肺实变、坏死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜产生胸腔积液、脓胸，偶可侵犯胸壁形成瘘管。肺内病变亦可直接侵犯心包和纵隔，甚至压迫上腔静脉。少数病例经血道播散，最常侵犯脑组织，形成脑脓肿；其次是肾脏。心、肝、脾、淋巴结偶可受累。

肺诺卡菌病X线图

诊断：凡肺化脓性病变伴脓胸，特别是伴胸壁瘘管者，应高度警惕本病可能性。确诊依赖痰、下呼吸道分泌物或胸液培养以及肺活组织病理检查。血清学方法和皮肤试验无诊断意义。

临床症状初为干咳，继之为粘稠脓性痰，后期咳脓臭痰，痰中可带血，常有发热、盗汗、胸痛及消瘦等，体温多为38~C～40~C。可出现胸腔积液或脓胸，少数可穿破胸壁至皮肤形成瘘管，也可波及腹腔、内脏或经血循环播散至全身。x线胸片早期表现为炎性浸润类似小叶性或大叶性肺炎，也可表现为单发或多发结节影，可发现厚壁透光区，代表多发性小脓肿形成的空洞。还可伴有肺门淋巴结肿大，但很少有钙化。病变可累及一叶或多叶。有时呈水疱性或坏疽性改变，表面皮肤为粉红色，其后迅速扩展并破溃，其上有粘性黄白色脓液；向周围扩散后引起全足肿胀，足趾变形。也可向深部组织及骨扩展，形成多数脓肿、相互交通的窦道、瘘管及骨质破坏等。分泌物呈浆液状、脓性或油状，常带白色、黄色或黑色颗粒。病原菌最常播散部位是在大脑引起脑脓肿，其次是在肾脏引起肾脓肿等，也可引起心内膜炎、心肌炎、心包炎，肝、脾、肾上腺、胃肠、淋巴结、肋骨、椎骨、骨盆及关节也可受累，胰腺、甲状腺、眼、耳、脊椎、垂体及膀胱较少累及。病变以局部脓肿最为常见。临床感染征象突出，常有发热，多部位脓肿，多器官损害，预后不良。临床诊断本病临床表现无特异性，如有前述部位感染征象而排除其他疾病时可考虑本病的可能性。尤其是临床上同时有“脑瘤”或多发性皮肤脓肿者，更应考虑血行播散性诺卡菌病，及时进行诺卡菌病原学检查确诊。

肺诺卡菌病临床症状轻微，少数病例有低热、轻咳、食欲减退、消瘦、盗汗、乏力、疱疹性角膜结膜炎及皮肤结节性红斑等。少见的严重原发结核可有高热、倦怠、乏力、厌食和性情烦躁等。严重的会有毒血症症状，高热、寒战、虚弱、脉搏细速、呼吸困难，甚至可有发绀，咳嗽常不明显。亚急性及慢性血行播散型肺结核症状可轻可重，视播散细菌量的多少和人体免疫力高低的不同而异。亚急性病人可有反复的、阶段性的畏寒、发热，常有盗汗、疲乏、食欲不振、消瘦、咳嗽、咳少量痰或血痰等症状。 常见症状有两类：一是全身中毒性症状如午后低热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦、失眠、心悸和月经不调等；二是结核病灶引起的胸部症状，如咳嗽、咳痰、咯血及胸痛等。 深呼吸和咳嗽时胸痛加剧。查体可见呼吸运动受限，局部有压痛，呼吸音减低。触到或听到胸膜摩擦音，呼气或吸气时均可听到，咳嗽后性质不变。 病初多有刺激性咳嗽，痰量通常较少，体位变化因渗出液刺激胸膜可引起反射性干咳。体征因胸水多少而异，少量积液可无明显体征；如果急性大量积液，因肺、心、血管受压，呼吸面积减少，心搏出量减少，病人叮出现呼吸困难、端坐呼吸和发绀。患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱，气管纵隔向健侧移位；叩诊积液部位呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

实验室检查：血常规检查可发现中性粒细胞增高。可有红细胞总数减少。血色素下降。
其他辅助检查：胸部X 线呈现炎症浸润、实变、单发或多发结节状阴影，经常有脓肿和空洞形成，偶见厚壁空洞。病变分布以两下叶多见，亦可呈粟粒样或弥漫性间质性浸润，极少钙化和纤维化，约1/3 患者并发脓胸。

本病常见肺结核、肺炎、肿瘤、放线菌病相混淆，应予以鉴别。

首选磺胺药、磺胺嘧啶6～12g/d，分4～6 次口服，1 月后适当减量，疗程半年。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲噁唑)亦可选择。据认为，联合氨苄西林或阿米卡星可起协同作用。若磺胺药过敏，大环内酯和β-内酰胺抗生素亦可选用。局限性慢性肺脓肿偶尔需要手术治疗。

诺卡菌病见于世界各地。在美国1 年诊断本病500～1000 例，大多为成人，男女比例约2∶1，发病季节和患者职业无差异。诺卡菌寄生于土壤腐物中，可在空气中形成菌丝体，人吸入菌丝片段是主要传染途径，亦可经破损皮肤或消化道进入人体引起感染。通常为散发性发病，但文献记载有4 起诺卡菌小规模暴发流行事件。第1 起是肾透析单位中6 例病人发病，但未确定其传播机制。第2 起为注射液体被污染引起皮下脓肿。第3 起和第4 起分别发生于肿瘤和肾移植受者，可能为病人之间的相互传播所致。除此尚无足够证据表明人与人之间的传播。淋巴瘤、器官移植和AIDS属本病高危人群。诺卡菌病在肺泡蛋白沉着症、结核病、慢性肉芽肿病、酒精中毒、糖尿病患者亦较常见，但未能充分肯定其相关性。

[1] 用药安全网 http://www.yongyao.net/jbhtml/fnkjb.htm

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