)肝结核
肝结核病在临床上因诊断困难而少见，但由于诊断水平的提高，近年来报道增多。据报道，慢性肺结核病及死亡病例中有肝结核者可达79%～99%，尸检发现粟粒性结核病人76%～100%合并肝结核。发病以青壮年居多，男女比例约1∶1.2。肝结核的感染途径多为血行(经肝动脉或肝静脉)播散，少数可经淋巴系统或邻近病灶直接蔓延而来。
提问 编辑摘要1.传染源 开放性肺结核，特别是空洞性结核患者痰中带菌是结核病的重要传染源。
2.传播途径 主要是呼吸道。痰液干燥后，结核菌可随灰尘漂浮空气中患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染环境，皆可引起感染结核菌经胃肠道传播较少见，一般由于与病人共食，或饮用带菌未经消毒牛乳而引起。结核菌不能通过健康皮肤，但经皮肤黏膜伤口可侵入人体。
3.人群易感性 人群普遍易感，常随年龄而增高卡介苗接种有相对免疫效果。
4.流行特征 十九世纪结核病在全球流行猖獗，被称为“白色瘟疫”。自1945年以后多种抗结核药物相继问世使全球结核病疫情逐渐下降，人类感到控制结核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升世界卫生组织指出目前全球有17亿人受到结核菌感染占世界人口1/3，现有结核病人2000万，每年约有900万新发病例，有300万人死于结核病，已超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。面对如此严峻的形势，1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争目前中国结核病的流行情况也相当严峻，1990年全国抽样调查肺结核患病率为523/10万估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在中国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。
结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌牛型菌少有感染。结核菌形态细长弯曲，两端钝圆无芽孢或荚膜，无鞭毛，长约1～5μm，宽0.2～0.5μm。在标本中呈分散状或成堆或互相排列成链状。结核杆菌为需氧菌，在缺氧情况下不繁殖，但仍能生存较长时间在良好的条件下约18～24h繁殖一代，菌体脂质成分约占其重量的1/4，染色时呈耐酸性。结核菌对干燥和强酸强碱的抵抗力很强，能较长期存在于外界环境中，在痰内可存活20～30h，阴湿处存活6～8个月。但对湿热的抵抗力很低煮沸5min或在阳光下直接曝晒2h即可杀灭。紫外线消毒效果较好。人型与牛型结核菌株皆是专性寄生物分别以人与牛类为天然储存宿主。两者对人、猴和豚鼠有同等强度的致病力。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。结核杆菌长期接触链霉素还可以产生依赖性，即所谓赖药性，但赖药菌在临床上很少见。
肝脏血运丰富，是全身血行播散性结核最容易侵犯的部位。肝结核是由于MTB引起的肝内结核性病变。MTB进入肝脏的途径如下：①体内任何部位活动性结核病灶，尤其是粟粒型结核，由于机体免疫力降低或由于某些局部因素结核病灶破溃，MTB进入血液循环，经肝动脉进入肝脏，即发生全身性血性播散性结核。②肠道、肠系膜淋巴结结核病灶中MTB经过门静脉、肝静脉进入肝脏引起肝结核。③胎儿期胎盘中结核病灶内MTB通过脐静脉进入胎儿体内引起肝结核，成为先天性肝结核。④肝内淋巴管直接与腹腔淋巴丛、腹膜后淋巴结相通故腹腔内结核可经淋巴道进入肝内⑤腹腔结核脊柱结核可以直接蔓延到肝脏引起肝结核。
大多数起病缓慢。临床表现除发热外最常见的体征为肝脏肿大，质中，边缘钝，可有触痛，近半数者脾肿大，而黄疸较少见。少数病人可伴有腹水。
并发症：
可并发肺脓肿、肝性脑病、消化道出血等。
肝结核的临床表现缺乏特异性，诊断困难。对不明原因发热的青壮年，伴有肝脏肿大、肝区或上腹部胀痛、肝功能损害贫血者，应疑及本病。白细胞可减少或正常，血沉多增快。毒素试验可阳性，但重症者可阴性。近半数病人可通过肝穿刺活检明确诊断。必要时可剖腹探查或早期应用抗结核药物试验性治疗。
鉴别诊断：
需与肝炎、伤寒疟疾、布鲁菌病、慢性血吸虫病、钩端螺旋体病等相鉴别
实验室检查：
贫血较为多见(80%)，系轻至中度，白细胞多正常或降低。脾肿大者可呈全血减少。个别患者出现类白血病反应，血沉增快。结核菌素皮试阳性。约半数出现肝功能损害清蛋白下降，球蛋白升高，A/G比值倒置，黄疸者碱性磷酸酶增高约1/4病例丙氨酸转氨酶升高。此外还应进行血清腺苷脱氨酶水平测定。
其它辅助检查：
有时X线胸片上可发现结核病灶，有的病例可见右侧横膈升高、运动减弱腹部CT、B超显像、放射性核素扫描有助于发现肝内巨块型或脓肿型病灶。
1.抗结核药物治疗 用药方案可参照肺结核，应适当延长疗程。肝结核患者有ALT升高等肝功能异常时不仅不是抗结核治疗的禁忌证反而是适应证疗程中ALT可能有小的波动，但很快恢复正常。
2.手术治疗 对结核性肝脓肿较大者，在有效抗结核药物治疗的同时，可考虑手术引流或行肝叶切除术。
预后：
肝脏具丰富的单核-巨噬细胞，具有很强的再生能力，故肝结核每可自愈。
肝结核的预后在很大程度上取决于临床确诊的早晚。如能早期确诊，及时给予抗结核治疗，即使比较严重的病例也能治愈。粟粒型肝结核经有效抗结核治疗，多在6～8个月痊愈。其余类型的肝结核痊愈时间可能略长相反如果误诊时间太久，丧失了治疗机会，病情恶化，则预后不良。如出现黄疸表示肝脏损害严重，预后不良。结核性肝脓肿，尤其是破溃者治疗困难，预后不佳。
预防：
1.控制传染源 发现和管理传染源是结核病防治工作中的一个重要环节，应做到早发现早治疗，为此应定期集体肺部健康检查，实施登记管理制度。
2.切断传播途径 管理和处理患者的痰液，其主要方法是：开展群众性卫生运动，广泛宣传防痨知识，养成良好的卫生习惯，不随地吐痰结核患者的痰应吐在纸上并焚烧，或咳在痰杯中加2%煤酚皂或1%甲醛溶液(约2h即可灭菌)接触物直接在阳光下曝晒(数小时可灭菌)。
3.接种卡介苗 接种卡介苗可增强人体对结核菌的抵抗力，有利于预防结核病的发生。目前中国规定出生后即接种卡介苗，阴性者加种对少数民族、边境居民进入内地城市或新兵入伍时，必须作结核菌素试验，阴性者接种卡介苗。[1]
