)老年高血压病
疾病名称
老年高血压病老年高血压病
疾病分类
老年病科
老年高血压病临床上可分为舒张期高血压及收缩期高血压两个类型。根据世界卫生组织规定凡年龄在60岁以上，收缩期血压大于21.3kPa(160mmHg),舒张期血压大于12.6kPa(95mmHg)者，即为老年人高血压病。
1、舒张期高血压
舒张期高血压为典型老年高血压病，舒张压大于或等于12.6kPa(95mmHg)。这类高血压多在壮年或中年发病，到老年期有继续发展之势。原因有四大危险因素：①高血压；②高脂饮食；③高胆固醇血症；④吸烟。
2、收缩期高血压
收缩期高血压即收缩压超过21.3kPa(160mmHg)，而舒张压常在正常范围内。纯收缩期高血压的发病率随年龄增长而增加。
高血压是导致老年人充血性兴衰、注卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉瘤的发病率和病死率升高的主要危险因素之一。严重影响老年人的健康、长寿等生活质量，是老年人最常见的疾病之一。所以作为高血压的一种特殊类型，老年人高血压正日益成为重要的研究课题。20世纪90年代高血压治疗的重要进展之一，就是老年高血压患者经过有效降压治疗能显著减少心鸟血管病发生率和病死率，证明在心血管病高发的这类人群中实施降压治疗不仅是可行的、安全的、而且获得的益处较大。
单纯SBP升高多见
老年高血压病1991年我国第3次高血压抽样调查中发现，60岁以上的人群，按WHO诊断标准，高血压患病率高达40.4％老年单纯性收缩期高血压患病率为21.50％，占老年高血压总人数的53.2％。流行病学观察提出SBP升高是心血管病死亡的主要危险因素之一，这说明单纯升高对老年人健康和生命是十分有害的。在老年患者中，半数以上患者是单纯收缩期高血压，这是主动脉弹性减退加上很隐蔽的血管收缩所致是老年人动脉硬化的表现。因此，单纯收缩期高血压已成为老年高血压病的最重要特征。在SBP升高、脉压增宽的患者中，DBP越低危险性越大。通过对比研究，发现中青年单纯收缩期高血压主要是左心室收缩力增强，用β受体阻滞剂有效，危险性较小，预后较好。而老年患者主要是主动脉顺应性减退，扩血管剂较为有效，但危险性大，预后差。由于动脉血管口径决定了器官的血流量，以往只重视DBP的危险性。近来研究表明老年心脑血管并发症与SBP密切相关，而且靶器官受损程度与SBP水平呈正相关，通过积极治疗可使并发症和病死率明显降低，因而，老年单纯收缩期高血压受到广泛重视。血压波动大老年人的压力感受器敏感性减弱，反应慢。这直接影响心律和血压的变异性，因此使心律的变异性变低，血压的变异性增大。股老年患者无论是SBP、DBP、脉压都比中青年患者波动大，尤其是SBP，而心律波动则比中青年患者小。体位：长期的高血压损害了压力感受器调节血压功能，可能与血管收缩因子活性下降或分泌量不足有关，也可能是血管收缩因子功能失调，降低了心血管顺应性以及某些降压药的应用，使1/3的老年患者发生直立性低血压，重者立卧可相差10.07/4.0kPa（80/30mmHg）以上，其恢复时间也长。糖尿病伴高血压患者如果立位SBP3—4min比卧位降低2.7kPa（20mmHg）以上，5年生存率明显降低。有直立性低血压患者不能耐受某些降压药物治疗，容易出现不良反应。昼夜：老年患者血压的昼夜节律未特殊变化，但一日内SBP可波动达5.33kPa（40mmHg），DBP波动2.7kPa（20mmHg）少数一日内波动达12/5.3kPa（90/40mmHg），易误诊为嗜铬细胞瘤。季节：中青年人以DBP变化明显，春节高于冬夏季。老年人由于自主神经功能紊乱，约有1/3的老年患者血压呈季节性变化，以SBP变化并明显，尤其是70以上的老年人，一般冬季高、夏季低，一年内SBP可波动2.7—17.3kPa为（20—130mmHg），因而应加强冬季血压的监测与控制。症状少老年人反应迟钝，对持续高血压有较长时间的适应，在靶器官明显损害前，半数老年患者无症状，健康查体或因其他疾病就诊而发现。因此，定期对老年人群进行健康查体，提高早期确诊率。
定期测血压没有并发症的高血压通常无症状，本病是通过累及靶器官才表现出临床症状，如肾脏受累的早期症状是夜尿多，心脏受累的早期表现为容易疲劳、心悸、早搏等。因此，对老年人特别有高血压家族史者，应定期测量血压，有利于早期诊断。如连续三次非同日血压测定，有二次SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg，才认为有高血压。区分真假高血压区分真假高血压是诊断老年高血压中必须忠实的问题。假性高血压是指普通袖带测压法所获得的血压值高于动脉内直接测得的血压值。一般前者SBP比后者高1.33kPa（10mmHg）即可诊断。有时老年人间接法和直接法相差4kPa（30mmHg）以上，这是因为肱动脉中层钙化使间接测压力德国气囊不能有效的阻断血流而获得较高读书的血压。老年高血压病人中假性高血压患病率达50％，而中青年患者仅占16.7％—31.3％，可能与肱动脉硬化程度有关。假性高血压并非真正的高血压，因而不能耐受降压治疗，否否则出现严重的副作用。因此，临床上凡遇到收缩压明确升高，但无慢性高血压的视网膜病变或左室肥厚等靶器官损害的证据。应考虑假性高血压的可能，可采用Osler试验辅佐诊断，即将袖套充气使其压力超过患者SBP2.67kPa（20mmHg）以上，若此时仍能明显触及桡动脉搏动，表示Osler试验阳性，说明有假性高血压，有条件做动脉直接测压阵证实。明确病因一旦高血压诊断确立应明确是原发性高血压还是继续性高血压，因为治疗方法不同，前者采用内科治疗，后者多数可通过手术而得到根治或病情明显减缓。在老年继续性高血压中，肾动脉粥样硬化性狭窄相对常见，原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤等少见。评估病情有无靶器官损害有无心血管危险因素并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾血管病。
治疗高血压的主要目标是最大限度地降低新血管病死亡和病残的总危险。
老年高血压病（1）降低血压：老年高血压的将来目标是将血压恢复至140/90mmHg以下。HOT研究中将病人随机分为使主张舒张压≤90、≤85、≤80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但患有高血压的糖尿病者应降压至＜130/85mmHg，老年人的血压至少降至正常高值（140/90mmHg）。HOT试验显示：治疗后平均舒张压11.1kPa和平均收缩压18.6kPa（139.5mmHg）时主要心血管事件的危险性最低。如果血压继续下样，未见心血管事件下降，包括缺血性心脏病病人未见J曲线。
（2）纠正心血管病危险因素：要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检测出来所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病） ，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。治疗原则：先基础治疗，后药物治疗：基础治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，减少高血压以及其他心血管病的发病危险。最有效的措施是超重者控制体重和限制钠盐摄入。体重副减轻一镑，血压降低0.133/0.199kPa（1/1.5mmHg）限钠（6g/d），对钠敏感性高血压有效，至少是里鸟剂疗效的1/2。如能将膳食脂肪控制在总热量25％以下，P/S（即不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸（比值维持在1，连续40d，可使男性SBP和DBP下降12％，女性下降5％。此外，还应多吃蔬菜和水果，限制饮酒、增加体力活动，减轻精神压力，保持平衡心理等。高血压的药物治疗原则：（1）采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效、可以根据年龄和药物反应逐步递增剂量，以获得最佳的疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害，要求24h内稳态降压能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药有持续24h降压作用效应，此种药物还可增加治疗的依从性。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，先单药治疗，联合用药。用低剂量单药治疗疗效不理想时可以采用两种或者两种以上药物联合治疗。降压药物分类：当前用于降压的药物主要为以下6类，即利尿药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ体拮抗剂、钙拮抗剂和α阻滞剂。
1）利尿剂：利尿剂主要用于轻中度高血压及尤其在老年高血压并发心力衰竭者。但痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用。小剂量可以避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。药物可选择使用双氢氯噻嗪12.5mg，1—2/d；蚓哒帕胺1.25—2.5mg，1/d；呋噻米仅用于并发肾功能衰竭时。
2）β受体阻滞剂：β受体阻滞剂主要用于轻中
老年高血压病3）钙拮抗剂：可用于各种程度的高血压，尤其在老年高血压合并稳定型心绞痛时，并存心脏传导阻滞和心力衰竭高血压患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。并存不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平缓解片5-10mg，1/d；硝苯地平控释片30mg，1/d；氨氯地平5-10mg，1/d；拉西地平4-6mg，1/d；维拉帕米缓释片120-240mg，1/d。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，2-3/d。
4）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：ACEI主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠、肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐> 265μmol/L或3mg/dl)患者禁用。可供选择使用的ACEI制剂有：卡托普利12.5-25mg，2-3/d；依那普利10-20mg，1-2/d；培哚普利4-8mg，1/d；西拉普利2.5-5mg，1/d；贝那普利10-20mg，1/d；雷米普利2.5-5mg，1/d；赖诺普利20-40mg，3/d。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：
5）血管紧张素Ⅱ受体（ATI）拮抗剂，例如氯沙坦50-100mg，1/d，缬沙坦80-160mg，1/d；适用证和禁忌证与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。
其他药物治疗：（1）抗血小板凝聚治疗：阿司匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，尽管血压已得到严格控制，对伴高危冠心病的高血压病人，如果没有胃肠道和其他部位出血危险。推荐使用较小剂量的阿司匹林治疗。（2）调理血脂质：脂质代谢紊乱常与高血压伴随存在，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加也增加冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱高血压患者，应予以重视并积极治疗。改善生活方式是首要的，减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入，加强身体锻炼，减轻体重。避免使用影响血脂的降压药。大剂量的利尿剂（噻嗪类和袢利尿剂）至少在短期内可升高血清胆固醇和甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇，但能减少猝死和总死亡率，以及防止心肌梗死再发。对血脂影响比较小的药物有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。α受体阻滞剂和咪唑受体激动剂等。
1、服用降压药物，一定要在内科医生指导和监控下进行，不可自作主张。药物的增减、调换或停药也均应有医生指导。有些患者自恃久病成良医，或者看到诱人的广告，就擅自调整剂量或更换用药，是不可取的。
2、医生制定好降压药物治疗方案后，患者必须严格执行，坚持每天服药，一次也不能忘掉。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应每天坚持用药。
3、讲究服用降压药物的时间。如果每天只服一次药，以早晨7点钟为最佳服药时间：如果每天需服2次药，则以早晨7点钟和下午3点钟为好。除非有医生特别嘱咐，一般降压药物不宜在夜晚服用。
4、高血压病老人服药后的理想血压和年轻人一样，以缓慢降至收缩压低于18.7千帕（140毫米汞柱），舒张压低于12千帕（90毫米汞柱）为宜。
5、服用降压药物的老人应定期监测自己的血压水平，一般以每星期测量一次为宜。
6、正在服用降压药物的老人因其他疾病就医时，别忘了向医生说明服用的是何种降压药物、用量多少、怎样服法，以供医生处方用药时参考，避免所用药物与降压药物相互作用，引起不良后果。
