)羊水过多
羊水过多
羊水量的估计较困难，诊断标准不统一故羊水过多的发生率变化较大，一般在0.15%～3.69%。1987年Hill等对9000例孕妇进行常规的超声检查最大羊水池深度结果发现羊水过多的发生率为0.9%其中80%为轻度羊水过多(最大羊水池深度为8～11cm)，15%为中度羊水过多(最大羊水池深度为12～15cm)，只有5%为重度羊水过多(羊水池深度在16cm以上)。1998年Thompson等同时检测羊水指数(amnioticfluidindex，AFI)和最大羊水池的深度(用AFV表示)诊断羊水过多，羊水过多的发病率分别为0.15%和0.36%
影像图1.胎儿畸形是引起羊水过多的主要因素，特别是先天性神经系统畸形和消化道异常。18%～40%的羊水过多伴有胎儿畸形。羊水过多伴有以下高危因素时，胎儿畸形的发生率明显升高：①胎儿发育迟缓者；②早产羊水过多伴发自发性早产者胎儿畸形的发生率为24%，明显高于足月分娩者(发病率为11%)平；③发病早羊水过多常发生在妊娠32周之前；④无法用其他高危因素解释。
(1)神经系统畸形：最常见，如无脑儿、脑脊膜膨出等约占羊水过多畸形的50%。由于脑脊膜裸露于羊膜腔内，大量体液通过脑脊液渗出，导致羊水过多；其次脑、脊髓直接受羊水刺激而发生排尿增加；再次，胎儿垂体后叶加压素缺乏也是导致羊水过多的因素。
(2)消化和呼吸系统畸形：主要是消化道闭锁如食管闭锁、十二指肠闭锁或狭窄等。
(3)腹腔畸形：胎儿发育过程中由于各种因素引起胎儿腹腔发育不完整。
(4)遗传性假性低醛固酮症(pseudohypoaldosteronismPHA)：这是一种先天性低钠综合征。
(5)多发性畸形：除了上述的胎儿畸形外，先天性脑血管畸形、心血管畸形、肺囊状腺瘤等均与羊水过多有关。多系统、多脏器畸形常常伴有羊水过多，其机制复杂。许多疾病的机制尚未清楚
2.多胎妊娠双胎妊娠中有10%合并有羊水过多。单卵双胎比双卵双胎的发生率高出4倍，在单卵双胎中，以单卵单绒毛膜双胎的发生率最高，特别是双胎输血综合征。单卵单绒毛膜双胎胎盘间的血管吻合率高达85%～100%血管吻合的方式有动脉-动脉、动脉-静脉、以及静脉-静脉吻合。最有意义的方式是动脉-静脉吻合。
3.孕妇疾病妊娠合并糖尿病者羊水过多的发生率明显增高，占10%～25%
母儿血型不合者羊水过多的发病率增加，由于孕妇产生的抗胎儿血细胞抗体，胎儿溶血性贫血、水肿尿量增加同时胎盘体积增大，均可引起羊水过多。
4.胎儿附属物疾病胎盘分泌的激素对羊水量可能有调节作用，尤其是人类胎盘催乳素(HPL)。胎盘增大者的HPL浓度增加。另一方面胎盘绒毛小叶存在HPL受体，在特发性羊水过多中HPL受体明显减少。
胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤但直径在5cm以上者少见胎盘绒毛血管瘤往往伴有羊水过多。
羊水过多2.腹壁缺损可造成脐膨出、内脏外翻，使腹腔与羊膜腔之间仅有菲薄的腹膜，导致胎儿体液外渗而发生羊水过多。膈肌缺损者称为膈疝，腹腔的内容物通过疝孔进入胸腔，胎肺和食管发育受阻，胎儿吞咽和吸入的羊水减少导致羊水过多。
3.胎儿对醛固酮的敏感性降低，导致低钠血症、高钾血症、脱水胎尿增加、胎儿发育迟缓等症状，往往伴有羊水过多。
4.由于吻合血管两端的压力差异，血液可从一个胎儿(供血儿)输送到另一个胎儿(受血儿)受血胎儿的血容量过多，多尿从而导致羊水过多；相反，供血胎儿少尿，导致羊水过少。
5.妊娠合并糖尿病孕妇血糖浓度升高由于血糖能通过胎盘，胎儿血糖浓度同时升高引起胎儿尿量增加，这可能是糖尿病引起羊水过多的原因。
6.特发性羊水过多的发病机制尚未完全清楚，尚有许多羊水过多不能用以上的因素解释其发生率变化较大。Panting等报道特发性羊水过多对围生儿预后无明显影响仅表现为剖宫产率升高。
羊水过多羊水过多引起子宫异常增大。子宫腔内压力增加，子宫张力增高；同时增大的子宫压迫邻近的脏器等是羊水过多的主要临床表现。
1.急性羊水过多多发生在妊娠20～28周，由于在数天内子宫体急剧增大，产生一系列压迫症状腹部脏器上推，横膈上升，呼吸运动受到限制，表现为呼吸困难，胸闷气急；腹壁张力增加，而感胀痛：腹壁皮肤变薄，皮下静脉清晰可见。巨大的子宫向后压迫双侧输尿管，同时大量液体聚集于羊膜腔，孕妇出现少尿子宫压迫下腔静脉，血液回流受阻，下腹部、外阴、下肢严重水肿。腹部检查发现子宫大小与孕周不符，子宫张力增加，四步触诊扪不到胎儿，听诊胎心遥远。部分孕妇不能平卧。
2.慢性羊水过多常发生在妊娠晚期，羊水增多速度缓慢，且羊水量为轻度或中度增多孕妇能够耐受逐渐增大的子宫，压迫症状较轻，孕妇往往无感觉。仅表现为子宫大于孕周，不易扪及胎儿，胎心遥远。
并发症：
羊水过多的并发症主要为子宫张力增高引起的腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难胎盘早剥宫缩乏力，产后出血。
诊断：
根据临床表现症状、体征结合辅助检查即可诊断。
鉴别诊断：
1.双胎妊娠子宫大于妊娠月份，与羊水过多子宫相似。但双胎妊娠胎动较频，腹部可触及较多肢体和两个胎头；可听到两个胎心音B型超声检查可以鉴别。
2.巨大胎儿子宫低高度超过同期孕周，应与羊水过多相鉴别。巨大胎儿检查子宫内羊水量并不多，胎儿较大胎心清楚。B型超声检查可协助诊断。
3.葡萄胎与羊水过多相似处为子宫增长迅速。但葡萄胎常合并有不断的阴道流血，子宫柔软触不到胎体及听不到胎心音卵巢可增大出现黄素囊肿B型超声检查及尿绒毛膜促性腺激素测定可以鉴别。
4.妊娠合并巨大卵巢囊肿与羊水过多相似处为腹部增大明显，但腹部检查妊娠子宫偏于一侧，子宫大小与妊娠月份相符或偏小胎位及胎心清晰B型超声检查卵巢囊肿与羊膜腔之间可见子宫壁回声，胎儿周围的无回声区正常，胎儿在羊膜腔无回声区内活动，不会进入囊肿无回声区与羊水过多容易鉴别。
羊水过多1.羊水过多合并胎儿畸形一般应终止妊娠终止妊娠的方法应根据具体情况加以选择。行人工破膜，静滴缩宫素，或应用前列腺素等方法破膜时应以高位破膜器破膜，也可以用针头刺一个小孔，让羊水缓慢流出，使宫腔内压力逐渐降低，以免宫腔内压力骤减而引起胎盘早剥。如果破膜过程不慎，胎膜破口过大，羊水大量涌出应以手堵住宫口，或垫高臀部，以减缓流速。重度羊水过多者，为了安全也可先经腹穿刺放羊水，待宫腔压力降低后再引产。如果宫颈条件较好，已经完全容受，胎儿一般可在短时间内分娩；若宫颈不成熟，往往需要缩宫素或前列腺素等准备宫颈条件，在24～48h后引产。羊水流出后，于宫底部加一沙袋，增加宫内压力，防止出现腹腔压力突然减少导致的并发症。产程中注意孕妇心率血压等生命体征，同时观察是否有阴道出血。密切注意胎盘早剥的早期表现，一旦出现应及时处理。
2.羊水过多而胎儿正常在这种情况下，根据羊水过多的程度和胎龄决定处理方式。若妊娠足月胎儿成熟，可以考虑终止妊娠。若孕周较小，胎儿估计尚未成熟宜在密切监护下继续妊娠，必要时住院观察。
轻度或中度羊水过多不必治疗。许多文献认为吲哚美辛治疗羊水过多有效。1994年Kramer等综合以往的研究，认为吲哚美辛可以降低胎肺的液体生成，增加胎肺吸收，降低胎儿尿液的生成，增加羊水通过胎膜吲哚美辛的用量为1.5～3mg/kg。但是应用吲哚美辛最大的顾虑是可能引起胎儿动脉导管狭窄或过早关闭。应用多普勒超声检查动脉导管的血流，孕妇应用吲哚美辛后，胎儿动脉导管的血流减少。但尚未发现该现象持续性存在，并且常发生在34周之后，因此，在妊娠34周后禁用。亦有个例报道吲哚美辛与新生儿的颅内出血、支气管肺发育不全以及出血坏死性小肠炎等发病有关。
3.羊膜腔穿刺术(amniocentesis)羊膜腔穿刺的指征是当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛或增大的子宫压迫引起呼吸困难。治疗目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟；同时获取羊水检测L/S比值，判断胎肺成熟度。但是，羊膜腔穿刺术可以诱导宫缩，引起早产。
羊膜腔穿刺术的方法：术前行B超检查或术中B超引导以确定穿刺点，尽量避开胎盘附着的部位并且穿刺能到达羊水池。定点后，以18号套针穿入羊膜腔，用静脉输液管把羊水引到放置在地上的容器。放液速度不超过500ml/h放液量在1500～2000ml，拔出穿刺针后要局部压迫止血术中要求无菌操作，术后B超检查，排除胎盘早期剥离，且密切观察孕妇的生命体征。
羊水过多羊水过多对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。由于大量的羊水突然抽提，导致宫腔压力减少胎盘的儿面和母面的压力不平衡使胎盘母面的血管破裂导致胎盘早期剥离。羊水过多者的子宫往往较大，子宫肌细胞过度牵拉，当羊水突然减少时平滑肌细胞不能有效收缩导致宫缩乏力胎儿娩出后，就导致产后出血。另外，羊水过多者的胎位异常以致手术产率增加。
| 妊娠痒疹 | 妊娠呕吐 |
| 晚期产后出血 | 子宫复旧不全 |
| 妊娠期肝血肿及破裂 | 妊娠合并急性胆囊炎 |
[1] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d3_d21/37146/index.html
