)糖尿病肾病
糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点。亦是IDDM患者主要死因。糖尿病患者出现的感染性病变如肾盂肾炎、肾乳头坏死，大血管病变如肾动脉硬化，不属糖尿病肾病的范畴。
提问 编辑摘要
糖尿病肾病
示意图糖尿病肾病多见于病程10年以上的糖尿病患者，蛋白尿是糖尿病肾病最早表现，发病机制十分复杂，尚未完全阐明。研究资料显示糖尿病肾病的发病机理是多因素的，主要有以下几个方面：
1、肾血流动力学异常
在糖尿病肾病发生中，起关键作用，甚至可能是始动因素。
(1)高血糖时，肾小球内高灌注，高滤过状态，跨毛细血管壁压力增高，使系膜细胞扩张，上皮细胞足突融合和产生致密小滴，肾小球上皮细胞从基底膜上脱落。(2)肾小球基膜Ⅳ型胶原信使糖核酸增高，使基膜增厚，最终形成系膜的弥漫性、结节性病变，发生肾小球硬化。(3)在压力增高的情况下，蛋白滤过增加，亦可沉积于系膜区和肾小球基底膜，促进基质增生，形成恶性循环，并可造成结节性和弥漫性肾小球硬化。
2、高血糖症
糖尿病肾病发生与高血糖密切相关，血糖控制不佳可加速糖尿病肾病发生发展，良好的血糖控制可明显延缓其发展。高血糖及糖基化终产物生成增多后引起系膜细胞增生，细胞外基质增多，系膜扩张，肾小球基底膜增厚等。
3、遗传因素
多数糖尿病患者最终不会发生肾脏病变，一些长期血糖控制良好的患者中同样可出现糖尿病肾病。葡萄糖转运蛋白-1(GLUT1)是肾小球系膜细胞上的主要葡萄糖转运体。最近有研究发现，糖尿病患者不同个体间系膜细胞GLUT1菜单达及调控上的差异有可能是部分患者易患肾脏损害的因素之一。而且糖尿病肾病的发生还表现出家庭聚集现象，在一些有高血压家族史的糖尿病患者中，糖尿病肾病的发生率也明显高于无高血压家庭史的患者。此外，在不同种族间糖尿病肾病的发生率也存在着差异。这此均表明糖尿病肾病的发生与遗传因素有关。
4、高血压
与糖尿病肾病发生无直接关系，但原有高血压或病程中至微量白蛋白尿期时血压升高后可加速糖尿病肾病进展和肾功能的恶化，加重尿白蛋白的排出。
Ⅰ期：以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征。这种初期病变与高血糖水平一致，但是可逆的，经过胰岛素治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。
Ⅱ期：该期尿白蛋白排出率正常但肾小球已出现结构改变。
Ⅲ期：又叫早期糖尿病肾病。尿白蛋白排出率为20--200μg/ min，病人的血压轻度升高，开始出现肾小球的荒废。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病。这一期的特点是大量白蛋白尿(每日大于3.5克)，水肿和高血压。糖尿病肾病水肿比较严重，对利尿药反应差。
Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。糖尿病病人一旦出现持续性尿蛋白发展为临床糖尿病肾病，由于肾小球基膜广泛增厚，肾小球毛细血管腔进行性狭窄和更多的肾小球荒废，肾脏滤过功能进行性下降，导致肾功能衰竭。
检查治疗1.糖尿病的治疗：
(1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。
(2)药物治疗：口服降糖药 。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
2.抗高血压治疗：
高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。
(二)透析治疗
终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。
(三)肾或肾胰联合移植
只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。
关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。
(四)活血化瘀、清除生新应对糖尿病肾病
随着糖尿病发病率的日益提高，糖尿病肾小球硬化症即糖尿病肾病也在迅速增加。由于缺少能够延缓糖尿病肾病进展的措施，患者从早期尿微量白蛋白排泄率提高，到临床糖尿病肾病出现蛋白尿、水肿、高血压等，肾功能损害常不断加重，直至终末期肾衰尿毒症，最终难免要接受透析和肾移植。因此，如何阻止糖尿病肾病病情进展，已成为医学研究的热点和难点。在这一阶段，采取什么样的措施才是最佳治疗思路？这是广大糖尿病肾病患者必须搞清楚的问题。
活血化瘀、清除生新治法是糖尿病并发症活血化瘀治法的继承与发展。中医学认为：糖尿病肾病乃糖尿病日久伤阴耗气，阴损及阳，气阴两虚，阴阳两虚，久病入络，痰浊、邪热、血瘀、气郁互相胶结，形成“微型症瘕”，使肾体受损，肾用失司所致。石家庄肾病医院推出了微化中药活血化瘀散结、修复生新的治则。临床糖尿病肾病阶段，由于肾元受伤，气化不行，浊毒内生，浊毒可更伤肾元，耗伤气血，阻滞气机升降出入，最终可表现为尿毒症“关格”危候。治疗则当重视化浊解毒，以保护肾功能为要务。微化中药渗透治疗糖尿病肾病的研究”结果显示：中药对早期和临床糖尿病肾病有显著减少尿蛋白、保护肾功能作用。可减轻糖尿病肾病肾脏病理，减轻肾小球细胞外基质增生，降低肾小球硬化率。
微化的中药最主要的作用是活血化瘀通络作用。糖尿病肾病最主要的病理改变是肾小球硬化，和基底膜的损伤。微化处理后，药物活性物质选择性地靶向定位于各级动脉血管，与其紧密融合，促使肾动脉扩张，增加肾脏的有效血液灌注，增加对受损肾小球的供氧，从而改善微循环，促进新陈代谢，从而有效缓解和恢复肾小球的硬化状态。
经过微化处理后的中药可充分发挥传统中药治病于本特点，使破碎的中药分子链再次有效链结，形成新功能的同时。还可针对受损伤的肾小球基底膜，去除沉积在基底膜上的免疫复合物与病变组织，修复受损的基底膜。这一方法主要是修复糖尿病肾病病变的基因和受损的肾脏病变细胞，并激活受损组织细胞内DNA复制，促使受损肾脏结构改变，使受损肾脏功能得到恢复。所以，修复之后，由于引起病变的根本原因被消弥于无形，糖尿病肾病尿蛋白必然会逐渐减少直到消失，且这种消失是随着病因的清除而消失的，所以很难出现反复，当然更不存在停药后症状的反弹。
糖尿病肾病在前期蛋白尿期失治后很容易发展到肾功能不全、尿毒症阶段，导致体内大量“毒素”积聚。祛瘀清除是微化中药活性物质另一大治疗特点，在选择性靶向定位于病灶后，经过第一阶段的扩张肾动脉、增加供氧及改善微循环，与病变组织和免疫复合物紧密融合，对病灶的攻击力突然暴发，将免疫复合物及增生的系膜细胞、基质、硬化的肾小球等病变组织彻底击碎、裂解，分解成细小的碎片，随血液循环代谢排出。这个过程的临床表现为：尿蛋白、潜血开始减少，血肌酐开始下降，各种化验指标趋于稳定，只要不受易感因素影响，该阶段的清除功能会持久发挥下去。对于糖尿病肾病肾功能不全或尿毒症期具有较好的治疗效果。
修复生新过程对于糖尿病肾病肾功能不全或尿毒症阶段必不可少的作用，肾功能的恢复有赖于肾脏组织的修复生新。在肾脏经历了活血、祛瘀的病理演变过程后，开始全面进入生新修复阶段。肾脏的病损部分及各项功能得到根本性的好转，最终使临床症状及化验指标走向正常。
现代医学治疗糖尿病肾病非常重视降糖、降压等对症措施。降糖治疗，糖尿病肾功能不全患者首选胰岛素，有时也可用口服降糖药糖适平，或加用拜唐苹。降压治疗，国外研究发现：血管紧张素转移酶抑制剂洛丁新可延缓肾衰进展。2001年5月19日，美国高血压学会第16届年度科学大会报告了一项被称为“里程碑”的随机、安慰剂对照研究，结果显示血管紧张素Ⅱ型受体拮抗剂氯沙坦，可将2型糖尿病肾病终末期肾病或透析的危险性降低28％。其他降压药物如钙离子拮抗剂、β受体抑制剂（如倍他乐克等）也可酌用。另外，糖尿病肾病肾功能不全出现贫血、感染、心衰、酸碱平衡失调、水电解质紊乱者， 则应给予相应的对症处理。
糖尿病肾病治疗一直是肾病和糖尿病治疗专业机构研究的对象。糖尿病发展到糖尿病肾病分阶段，肾病的治疗更重于糖尿病。糖尿病只要血糖控制后理，十年、几十年也许不会出现生命危机。一旦出现肾病，肾病危害远大于糖尿病，肾病不易控制，如有治疗不当则会很快发展到肾功能不全或尿毒症。因此，早期进行正确的治疗确可延缓肾功能不全的病理进展，改善血肌酐、血尿素指标，延长寿命，改善临床症状，提高生存质量。
本病的早期预防十分重要常见的预防措施有以下几点：
①所有的糖尿病人病程超过5年以上者要经常查肾功能尿蛋白定性24小时尿蛋白定量并注意测量血压做眼底检查
②有条件时应做尿微量蛋白测定和β2-微球蛋白测定以早期发现糖尿病性肾病如果尿微量白蛋白增加要3～6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿
③如果确定为微量白蛋白增加并能排除其他引起其增加的因素如泌尿系感染运动原发性高血压者应高度警惕并注意努力控制血糖使之尽可能接近正常若血压＞18.7/12kPa就应积极降压使血压维持在正常范围同时还应强调低盐低蛋白饮食以优质蛋白为佳。
（一）尿糖定性是筛选糖尿病的一种简易方法但在糖尿病肾病可出现假阴性或假阳性故测定血糖是诊断的主要依据
（二）尿白蛋白排泄率（UAE）20～200μg/min是诊断早期糖尿病肾病的重要指标；当UAE持续大于200μg/min或常规检查尿蛋白阳性（尿蛋白定量大于0.5g/24h）即诊断为糖尿病肾病尿沉渣一般改变不明显较多白细胞时提示尿路感染；有大量红细胞提示可能有其他原因所致的血尿
（三）糖尿病肾病晚期内生肌酐清除率下降和血尿素氮肌酐增高
（四）核素肾动态肾小球滤过率（GFR）增加和B超测量肾体积增大符合早期糖尿病肾病在尿毒症时GFR明显下降但肾脏体积往往无明显缩小
（五）眼底检查必要时作荧光眼底造影可见微动脉瘤等糖尿病眼底病变
1.提供一个安静没有感染的休养环境。
2.向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。
3.轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。
护理4.监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。
5.记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500ml为宜。
6.观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。
7.注意观察病人的血压、水肿、尿量、尿检结果及肾功能变化：如有少尿、水肿、高血压、应及时报告主管医师给予相应的处理。
8.注意观察病人神志、呼吸、血压心率的变化：注意高血压脑病、心功能不全的先兆症状。
9.密切观察病人的生化指标：观察有无贫血、电解质紊乱、酸碱失衡、尿素氮升高等情况。如发现异常及时报告医师处理。
10.指导使用胰岛素的病人，根据血糖、尿糖计算胰岛素的剂量。
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[1] 39健康网 http://jbk.39.net/keshi/neike/shen/prevent/4e0e2.html
[2] 平安健康网 http://www.panjk.com/a1/kidney/1725.shtml
[3]丝菲糖尿病网：http://www.tnb999.org.cn/
[4]丝菲健康网：http://www.blasw.com/tangniaobing/index.html
[5]中医肾病康复网：http://www.cnshenbing120.cn/tnbsb/
