)第四节气道护理
胃是消化道中最膨大的部分，它具有容纳和初步消化食物的功能。进入胃的食物，通过胃蠕动与胃液充分混合并搅拌、粉碎形成食糜，并借胃的运动送到十二指肠。
肠有消化、吸收和排泄的功能。食物通过小肠后，消化和吸收过程已基本完成，余下的食物残渣进入大肠，在大肠被吸收水分，形成粪便，经肛门排出。如果胃肠功能发生障碍时，就可出现胃肠活动的异常表现，如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。因此，通过对胃肠活动的观察，可了解消化道功能，从而协助疾病的诊断，加强治疗和护理。
一、恶心、呕吐的观察及护理
恶心是上腹部一种特殊的不适感觉，常伴有迷走神经兴奋症状，如四肢厥冷、皮肤苍白，血压降低、脉缓、头晕、唾液分泌等。
呕吐是指胃的内容物及部分小肠内容物不自主地经贲门、食道逆流出口腔的复杂的反射现象。
（一）呕吐的原因
1．中枢性 由于某些药物或中枢性疾病直接作用于呕吐中枢，引起恶心、呕吐。如洋地黄制剂、吗啡和抗癌药物等；颅内疾患（血肿、感染、肿瘤）等造成脑水肿，使脑缺氧，影响呕吐中枢而发生呕吐。中枢性呕吐常无恶心等前驱症状而突然发生，呕吐后病人并不感舒适，一般与进食及食物种类无关。
2．反射性 由于强刺激传入延髓呕吐中枢或胃及肠管，使之扩张，反射性地引起呕吐，如心肌梗塞、肝炎、幽门梗阻等。
3．条件反射性 当看到、嗅到或想到某些厌恶的食物或气味时，引起胃肠逆蠕动，发生恶心、呕吐。
（二）呕吐物的观察
为协助诊断，护士应注意观察病人呕吐的次数及呕吐物的性质、量、色、味、记录并留取标本送验。
1．性质 一般呕吐物含有消化液及食物，偶见寄生虫。
2．量 正常成人胃可容纳1－2 L食量，如呕吐量超过一般胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其它异常情况。
3．色 鲜红色是由于急性大出血，血液在胃内时间较短，尚未来得及与胃酸内容物发生反应；咖啡色是由于血液在胃内滞留时间较长；黄绿色提示胆汁返流，呕吐大量米泔水样者，应警惕霍乱，副霍乱等肠道传染病。
4．味 一般呕吐物呈酸味。苦味多由于胆汁返流；腐败味多见于幽门梗阻。粪臭味见于肠梗阻。
此外，呕吐时的表现往往具有临床意义，如颅内压增高时呕吐呈喷射状，观察中不可忽视。
（三）呕吐病人的护理
1．心理护理 对呕吐病人应给予热诚的关怀、同情、不嫌脏臭，减轻其紧张，烦躁及怕别人讨厌的心理压力，呕吐前有恶心的病人常有迷走神经兴奋的症状，表现为低血压、头晕、目眩、出冷汗及软弱无力，同时伴有紧张不安的情绪，护士应及时发现，安慰病人，解除其紧张心情。对精神性呕吐病人应消除一切不良因素刺激，必要时可用暗示方法解除病人不良的心理因素。
2．体位 病人站立时发生呕吐必须立即搀扶坐下或躺下，病情轻者取坐位，重症、体力差或昏迷病人应侧卧，头偏向一侧，迅速取容器接取呕吐物。婴幼儿发生呕吐时，取卧位将头侧向一边，也可将其抱起坐于膝上，右手轻轻拍小儿背部，身体稍向前倾。恰当的体位是防止呕吐物呛入气管，引起窒息或吸入性肺炎的重要环节,胸腹部有伤口者，呕吐时应按压伤口，以减轻痛及避免伤口撕裂。
3．保持呼吸道通畅 窒息死亡是呕吐最严重的并发症，因此保持呼吸道通畅至关重要。特别是对小儿、老年、神志不清、昏迷病人及呕吐大量鲜血者，必须备好急救物品。病人呕吐时护士应陪伴在旁，密切观察病人的面色、呛咳及呼吸道通畅情况。少量呕吐物呛入气管，轻拍病人背部可促使其咳出。量多时，应迅速用吸引器吸出，发生窒息者，必要时进行口对口人工呼吸或行气管切开术。
4．清洁口腔 病人发生呕吐后，协助给予口鼻清洁。清醒病人给予温开水或生理盐水漱口；婴幼儿、昏迷病人应做好口腔护理，检查耳内、颈部有无流入呕吐物。必要时更换衣单，整理床铺，帮助病人取舒适卧位，将呕吐物的容器及污物拿出病室，使病人有一个安静、清新、舒适的环境。
5．呕吐物处理 病人发生呕吐时，应了解呕吐前的饮食、用药情况、不适症状以及呕吐的时间、方式，呕吐物的性质、量、色味以便判断其发病原因。根据需要保留呕吐物送验。呕吐物标本化验、测定后应消毒处置后方可倒入下水道。常用消毒药物为0.1%新洁尔灭、2％过氧乙酸、3％碘伏、加入呕吐物内，放置2小时后再倒入下水道。盛呕吐物的容器清洗后，应高压蒸汽消毒或煮沸30分钟后，才能再用，痰盂等可放于3％漂白粉澄清液，或1％次氯酸钠溶液内浸泡2小时以上，取出备用。
6．做好护理记录 详细而高质量的护理记录是疾病诊断的重要资料。记录的内容包括呕吐前病人的各种情况，呕吐时伴随的症状。呕吐物的性质、量、色、味及次数，采取的护理措施及效果，同时正确记录24小时出入液量，以利于在病人水和电解质丧失的情况下作出精确的估计，为治疗提出依据。
7．呕吐不止者，需暂停进食。呕吐停止后，可给予热饮料，以补充水分。对长期、频繁及大量呕吐的病人，可根据医嘱给予补液。
二、排便的观察及护理
（一）粪便的观察
1．量与次数 正常人每日排便1－2次，平均量为150－200g，粪便量的多少与食物种类、数量及消化器管功能状况有关，进食肉类蛋白质者较素食者量少。消化不良者因食物未完全消化吸收，粪中可见大量脂肪滴、淀粉粒或未完全消化的肌肉纤维,致使量和次数增加。
2．性状 正常人粪便为成形软便。当消化不良或患急性肠炎时，因肠蠕动快，吸收水分少，排便次数可增多；便秘时因粪便滞留在肠内时间过久，水分被吸收，使粪便干结有时呈栗子样；直肠、肛门狭窄或部分肠梗阻时，粪便常呈扁条形或带状。
3．颜色 正常粪便因含胆色素，呈黄褐色。由于摄入的食物和药物种类不同，颜色可发生不同的变化。食叶绿素丰富的蔬菜，粪便呈绿色；摄入血、肝类食物或服含铁剂的药物，粪便呈酱色，服用炭粉、铋剂等药物，粪便呈无光样黑色；服钡剂后呈灰白色。在病理情况下，如上消化道出血，粪便呈漆黑光亮的柏油样便；下消化道出血粪便呈暗红色；胆道完全阻塞时，因胆汁不能进入胆道，缺乏粪胆元，粪便呈陶土色；阿米巴痢疾或肠套叠时，可出现果酱样便；排便后有鲜血滴出者，多见于直肠息肉或痔疮出血者。
4．气味 粪便的气味是由食物残渣与结肠中的细菌发酵而产生的，并和食物种类及肠道疾病有关。消化不良者，大便呈酸臭味；柏油样便呈腥臭味；直肠溃疡或肠癌者，大便呈腐臭味。
5．粘液和脓 正常粪便含有极少量混匀的粘液，它有润滑肠道、保护肠粘膜的作用。大量的粘液则常见于肠道炎症，伴有血液者常见于痢疾、肠套叠等，脓血便则常见于痢疾、肛门周围脓疡及直肠癌等。
发现上述异常情况及粪便内有寄生虫时，应立即留取标本送验，并报告医生。
（二）异常排便的护理
1．腹泻病人的护理 任何因素相起肠蠕动增快，导致排便次数增多、粪便稀薄而不成形或呈水样，称为腹泻。当肠内有某种刺激因素存在时，为使有毒或刺激性物质排出体外，腹泻是一种保护性症状。但严重腹泻可造成大量胃肠液丧失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，对腹泻病人应注意观察、记录粪便的性质、颜色及其次数，并报告医生，同时留取标本送验。
（1）卧床休息，减少肠蠕动，及时给予止泻剂。注意腹部保暖，耐心协助不能自理的病人及时使用便盆，鼓励和劝慰病人消除焦虑不安的情绪，使之达到身心休息的目的。
（2）鼓励饮水，给流质或无渣半流质饮食。腹泻严重者，应暂禁食，给予口服补液盐，若出现脱水症状者，应按医嘱给予补液，以防水、电解质紊乱。
（3）频繁腹泻者，应注意保护肛周围皮肤，便后用软纸揩拭以减少机械刺激，用温水清洗，涂油膏于肛门周围，以保护局部皮肤。
（4）疑有传染性疾病，应做好床边隔离（按隔离病人护理）。
2．大便失禁病人的护理 大便失禁是由于肛门括约肌失去控制能力，排便不受意志支配。
（1）理解病人心情，给予精神安慰。
（2）使用尿布垫或一次性尿布，一经污染立即更换，有条件时可使病人卧于有孔的病床上，以减少床褥污染。
（3）保持肛门周围皮肤清洁，发现有粪便污染，即用温水清洗，并涂油膏于肛门周围皮肤，谨防褥疮发生。
（4）了解病人排便规律，适时授与便盆。在可能情况下，与医生协商每日定时为病人用导泻剂或灌肠，以帮助建立排便反射。
3．便秘病人的护理 便秘是由于粪便在肠道内停滞过久，水分被过量吸收而致粪便干燥、坚硬和排便不畅。
（1）帮助病人养成良好的排便习惯，不随意使用泻剂或灌肠等方法。
（2）建立合理食谱，调整饮食习惯，在饮食中增加纤维量，适当摄取粗粮，新鲜水果和蔬菜，多饮水。
（3）适量的全身运动以增加肠蠕动，鼓励病人参加力所能及的体力活动。如散步、做体操、打太极拳等。若病情许可，可指导病人加强腹部及骨盆底肌肉运动。
（4）稳定病人情绪，消除其紧张因素。如排便时遮挡病人，适当通风，保证病人有足够的排便时间。危重病人，病情平稳时，护士可暂离去,以免留守床旁给病人带来窘迫感等。
（5）排便时取合适的体位和姿势有利于发挥重力作用，以增加腹内压力。如在床上用便盆时，可视情况将床头抬高成高斜坡卧位，有助于排便。厕所应装置扶手，便于扶撑。
（6）对于发生便秘者，可用针刺疗法，腹部作环行按摩，也可采用简易通便、灌肠或服泻药等方法。
呼吸道及肺部并发症的预防、治疗有赖于医生、护士和病人三方面的密切合作。应以预防为主、防治结合为原则，在并发症发生之前，做到防中有治，发生后则应治中有防。
一、叩背咳嗽排痰
上呼吸道可因气管内积痰积血发生阻塞，以及反射性支气管痉挛，浓稠分泌物阻塞，产生肺炎、肺不张、肺水肿。因而术后卧床人晨起护士必须给予叩背，鼓励病人主动咳嗽及排痰。
（一）呼吸及咳嗽训练
1．呼吸训练 在正常情况下，吸入气体与肺血流的分布是不均匀的，肺泡通气也不均匀。这种局部通气不均，使得肺上部与肺下部的肺泡大小不相等，肺上部者大，肺下部者较小，这种生理现象提示人们，经常作深呼吸动作的必要性。当呼吸道有炎症或肺部疾病时，必然加重这种分布的不均等。因此，加强对卧床或术后病人深而慢的呼吸动作训练，显然更为重要。其方法是病人仰卧位，膝下垫枕，使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的动作呼吸，必要时可在胸或腹部加压训练。
2．有效咳嗽训练
（1）暴发性咳嗽 让病人先深吸气使声带关闭，随之胸腹肌聚然收缩，继尔一声将气冲出的咳嗽方法。术后病人常可引起伤口剧痛。
（2）分段咳嗽 让病人一连串的小声咳嗽，逐渐驱使支气管分泌物脱落咳出。这种方法效果虽然差一点，但病人痛苦少。
（3）发声性咳嗽 当病人咳嗽有剧痛时，可示病人深吸气，张口并保持声门开放，尔后再咳嗽。
（二）辅助病人咳嗽
当病人咳嗽不得法或无力时，可采用下列辅助措施，但均不能代替有效咳嗽。
1．叩背 轻击背部，使肺内分泌物松脱。拍背时手固定成背隆掌空的杯状，以这种手形在需要引流的肺叶部位叩打。叩击不可在裸露的皮肤上进行，也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可肋骨以下，脊柱或乳房上，因可致软组织损伤。病人能够学习自己拍打前胸，他人可帮其拍叩背部。
2．震动胸壁 当病人慢动作呼气时，护士用手震动胸壁4－5次／分，目的使该处下方呼吸道内分泌物松动。
3．加压胸壁 当病人在呼气期或咳嗽时，护士用双手加压胸壁，以加强咳嗽效果，使痰液排出体外。
二、吸痰
吸痰法适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，而不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的病人，吸痰法是一项重要的急救护理技术。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。
（一）电动吸引器吸痰法
1．构造 主要由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表及安全瓶和储液瓶组成。安全瓶和储液瓶是两个容量为1000ml的容器有2根玻璃管，并有橡胶管相互连接。（图14－13）
图14－13 电动吸引器
2．原理 接通电源后，马达带动偏心轮，从吸气孔吸出瓶内的空气，并由排气孔排出，这样不断地循环转动，使瓶内产生负压，将痰吸出。
3．用物 电动吸引器1台，无菌治疗盘或盒内放有盖罐2只，各盛有无菌生理盐水及12－14号消毒吸痰管数根，气管插管备6号吸痰管，纱布，止血钳，无菌持物钳置于盛有消毒液瓶内，多头电插板，弯盘，必要时备压舌板，开口器，拉舌钳，床栏上系一盛有消毒液的玻璃瓶。地面置一水桶，以盛污吸痰管。
根据病人的清醒水平、合作程度及有无人工气道，选择恰当的吸引途径；经鼻吸痰、经口吸痰、经人工气道吸痰。
4．操作方法
（1）检查吸引器各部连接是否完善，有无漏气。接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节负压。一般成人吸痰负压约40－50 kPa，小儿吸痰约13－30kPa，将吸痰管置于水中，试验吸引力，并冲洗皮管。
（2）将病人头部转向护士，铺治疗巾于颌下。
（3）插入吸痰管，其顺序是由口腔前庭→颊部→咽部，将各部吸尽。如口腔吸痰有困难时，可由鼻腔插入（颅底骨折患者禁用），其顺序由鼻腔前庭→下鼻道→鼻后孔→咽部→气管（约20-25cm），将分泌物逐段吸尽。若有气管插管或气管切开时，可由插管或套管内插入，将痰液吸出。昏迷病人可用压舌板或开口器先将口启开，再行吸引。
（4）气管内吸痰，待病人吸气时，快速将导管插入，自下而上边退边左右旋转导管，消除气道分泌物，并注意观察病人的呼吸。在吸引过程中，如病人咳嗽厉害，应稍等片刻后再行吸出。并随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞。
（5）吸毕，关闭吸引器开关，弃吸痰导管于小桶内，吸引胶管玻璃接头插入床栏上盛有消毒液瓶内备用，将病人口腔周围擦净。观察吸出液的量、颜色及性质，必要时做好记录。
5．注意事项
（1）吸引器所用电压与电源电压要相符，否则易损坏电动机和影响吸力。
（2）吸痰动作要轻、稳。一次吸痰时间不应超过15秒，吸引器连续使用时间不超过3分钟。
（3）治疗罐 治疗巾每日更换消毒一次，吸痰管每次更换使用。
（4）储液瓶内的吸出液应及时倾倒，不应超过瓶的2／3，以免痰液吸入马达，损坏机器。储液瓶洗净后，应盛少量的水，以防痰液粘附于瓶底，妨碍清洗。
（5）专人保管 ，定期检修与保养，保持其良好效能.
（二）注射器吸痰法
在无吸引器的情况下，可用20ml或100ml注射器，接头处连一橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。
（三）中心吸引装置吸痰法
该装置利用管道通路到达各病室单位，应用时装上吸痰导管，开动小开关，即可抽吸
三、气管切开术后护理
（一）吸痰
气管切开后，吸痰是一项极为重要的护理，吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。
1．用物 同“吸痰”用物。
2．操作方法
（1）找开无菌盘或护理盒，治疗罐内倒无菌生理盐水。
（2）右手持止血钳夹取吸痰管尾端，左手持吸引器橡胶管上的玻璃接头，将吸痰管连于接头上。
（3）打开吸引器开关，将吸痰管插入生理盐水中试验是否通畅。
（4）左手将吸引器橡胶管反折阻断负压，右手持止血钳夹吸痰管插入气管内套管，深度以套管长度为准。若气管深部有分泌物，可视需要深插。达到所需深度后，放开反折的橡胶管进行吸引，轻轻旋转吸痰管，边吸边提，直至吸痰管退出气管套管。吸痰时间不超过15秒为宜。如果痰液未吸净，可间隔2－3分钟后再次吸痰。
（5）吸痰管退出后插入生理盐水罐中，开通吸引器，冲洗吸痰管及吸引器橡胶管，冲净后取下吸痰管放入小桶中。将吸引胶管的玻璃头插入盛有消毒液瓶内备用。
3．注意事项。
（1）吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。
（2）严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。
（3）插吸痰管过程中，不可吸痰，以免损伤气管粘膜。
（4）发现有血性分泌物，病人呼吸异常或呛咳等现象，应及时与医生联系，同时检查气管套管位置有无不当等情况。
（5）无菌盘或护理盒每24小时更换1次。
（6）如果痰液粘稠不易吸出，可将内套管取出（取内套管方法见下文“更换内套管法”），从外套管吸痰。
（二）更换或清洗内套管法
在气管切开期间，每日更换内套管1次，分泌物过多过于粘稠，则视需要取出内套管，按无菌方法处理后再放入外套管中。
1．用物 同型号无菌内套管，换药包（内有治疗碗，弯盘，止血钳两把，棉球数个），无菌棉拭子或无菌斗刷，无菌生理盐水。
2．操作方法
（1）找开换药包，治疗碗倒入生理盐水。
（2）用止血钳打开外套管托上的小开关。
（3）用止血钳固定外套管托，另一手持止血钳夹住内套管，顺着套管曲度把内套管拔出，放入弯盘内。
（4）用止血钳夹盐水棉球（勿过湿）擦净外套管口的分泌物，然后将备用内套管放入外套管中，关好开关。
（5）无须更换内套管时，则按无菌操作取出内套管放入治疗碗中，用棉球或棉拭子或斗刷清洗内套??开关。
（6）若无同型号内套管更换，可每天取出内套管煮沸消毒一次，但取出时间不得超过30分钟，以免外套管内存积痰痂，使内套管不易放入。
3．注意事项
（1）为避免病人吸入的空气干燥（因无鼻腔的湿化作用），可用单层或双层盐水浸湿的纱布覆盖管口，干后随时更换。
（2）取出或放入内套管时，一定要固定好外套管，以免外套管脱出或扭动损伤气管粘膜。
（3）一般不更换外套管。
（4）管口有分泌物喷出时要随时清除，以免病人将分泌物重新吸入管内。但一定要注意不用棉球纱布等探入管腔内擦拭，以免棉花纤维被病人吸入造成窒息。
（三）拔管
1．用物 无菌软木塞（小端直径略小于内套管内径，应备有全圆、半圆和1／4圆三种），换药包，蝶形胶布。
2．操作方法
（1）视病情好转情况，遵医嘱用软木塞把内套管部分或全部堵塞，放入木塞前先清洁管口。堵塞后观察病人的呼吸状况，全部堵塞后病人呼吸正常，即可拔出套管。
（2）拔管动作要轻柔，套管拔出后伤口消毒，用蝶形胶布固定，覆盖纱布。
（3）每日观察伤口情况，必要时换药，直至愈合为止。
复习思考题
1．试从呼吸道的解剖、组织结构和生理特点，说明肺部并发症产生的基础。
2．缺氧时有哪些临床表现？怎样护理？
3．试述氧气表的装置及其用途。
4．常用的给氧方法有哪几种？用氧过程中应注意什么？
5．某病人每分钟需氧量3升，问吸入氧浓度是多少？如何计算？另一病人需要氧浓度37％，请计算每分钟需氧量是多少升？
6．使用氧气雾化吸入的常用药物有哪些？其作用如何？如何操作？
7．试述超声雾化器的原理。使用时须注意些什么？
8．如何指导和协助病人进行有效咳嗽及训练？
9．电动吸引器吸痰的操作方法和注意事项有哪些？
10．如何护理气管切开术后病人？
