)疾病的分布
流行病学研究可通过疾病在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在什么时间发病多、发病少，在什么地区发病多、发病少及在哪些人群中发病多或发病少的现象，这就是疾病的人群现象,即疾病的分布。它可通过了解疾病在不同人群、地区和时间的分布特征来探索疾病的病因及预防疾病。这是流行病学研究的起点和基础。
疾病的分布是一个经常变化的动态过程，它可受到病因、环境及人群特征等自然因素和社会因素的影响而变化。每种疾病都有其各自特异的有一定规律的分布特征。研究疾病分布的意义在于：
１. 它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础。因为疾病的分布特征受病因所左右，所以它可为富有成效的研究提供病因、问题或假设的线索。
２. 通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。
３. 对疾病分布规律和决定因素的分析有助于为合理地制订疾病的防制、保健对策及措施提供科学依据。
第一节 疾病频率测量指标
流行病学研究工作常涉及到有关疾病和健康状况的测量，流行病学多趋向于定量的分析研究，所已有人提出流行病学使用的是定量的语言。本章将对流行病学一些较普遍应用的疾病频率测量指标进行介绍，以期准确应用，正确测量，作为鉴别病因，监测疾病趋势研究的基础， 并用于反映和表示疾病负担(burden of disease)和评价为降低疾病的发生频率而采取的公共卫生干预措施。
一、率和比
1．率
率是指在某一确定人群中某些事件发生的频率。一个率由分子（发生数）、分母（可能发生的总数）、事件发生的特定时间和乘数组成。乘数将分数和小数转换成整数。大多数率是构成比，分子是分母的一部分。例如:某病病死率是某病死亡数除以某特定时期内的患某病病人数,结果用百分数、千分数表示。分子和分母代表的应该是同一人群。如果分子被限定在某一年龄、性别或种族组内,分母也应该有同样的限定。
2．比
比是两个变量的数值之商。表示分子和分母之间的数量关系,而不管分子和分母所来自的总体如何。分子和分母是两个彼此分离的互不相重叠或包含的量。分子和分母本身可以是绝对数，也可以是率、比例或比。比的分子不一定是分母的一部分,例如:孕产妇死亡比的计算是在某一特定人群中孕产妇死亡数除以活产数,而不管妊娠的结局如何(如宫外孕、死胎、活产等)。这种疾病频率的度量是比,而不是率,因为分子的孕产妇死亡数不是分母的一部分。确切地说,孕产妇死亡率的分母中应该包括所有妊娠数(不只是活产数)。实际上,在人群中计算所有的妊娠数是困难的,所以,用孕产妇死亡比作为较准确的孕产妇死亡率的近似表示。
简单地说,比就是一个数除以另一个数的值。所以,率也是比,但是比不一定是率。例如:一个常用的比是病人数比上非病人数。这个比称为疾病的比数比。
3．比例
比例是表示同一事物局部与总体之间数量上的比值，分子和分母的单位相同，而且分子包含与分母之中。常用 P= a/a+b 来表示。
比例有两类，一类是反映事物静止状态内部构成成分占全体的比重，通常也称构成比例，它是可以反映某种概率的数值。另一类是与动态的发生变化概率密切相关的，也称发生频率比例，它反映在一定时间内，发生某种变化者占全体的比例。该指标总是和时间区间联系在一起，是动态发生变化者占原来全体的频率，反映了在该时间区间内发生某种变化的概率。
应注意，率和发生比例都是用来描述变量随时间变化的动态指标。区别是前者可以取任何值，是反映动态过程的一个参数，而后者取值仅在0到1之间，是变量在一定期间内发生变化的概率。两者既不相同又互相联系。
二、发病指标
(一)发病率（incidence rate）
1．定义 表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。
一定期间内某人群中某病新病例数
发病率= ─────────────────────────── × K
同时期暴露人口数
K= 100%， 1000/千，或 10000/万 ………………
观察时间单位可根据所研究的疾病病种及研究问题的特点决定。通常多以年表示。
2．分子与分母的确定 分子是一定期间内的新发病人数。若在观察期间内一个人可多次患病时，则应分别计为新发病例数。如流感、腹泻等。但对发病时间难确定的一些疾病可将初次诊断的时间作为发病时间。如恶性肿瘤、精神病等。分母中所规定的暴露人口是指可能会发生该病的人群，对那些不可能患该病的人（传染病的非易感者，已接种疫苗有效者）,如已患麻疹者或有效接种麻疹疫苗者不应计入分母内。但实际工作中不易实现,当描述某些地区某集团的某病发病率时，分母多用该集团该时间内的平均人口。如观察时间以年为单位时，可为年初与年终人口之和的平均人口数或以当年７月１日的人口数表示。
发病率可按不同特征（如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等）分别计算，此即发病专率。由于发病率的准确度可受很多因素的影响，所以在对比不同资料时，应考虑年龄、性别等的构成，进行发病率的标化。
3．应用 在流行病学中，可用作描述疾病的分布，它能反映疾病发生的比率，它的变化意味着病因因素的变化。这种变化既可能是某些自然发生的波动，也可能是采用某些有效预防措施的结果。常通过比较不同人群的某病发病率来帮助确定可能的病因，探讨发病因素，提出病因假说，评价防治措施的效果。发病率的准确性取决于疾病报告，登记制度以及诊断的正确。
(二) 罹患率（attack rate）
该指标和发病率一样，也是人群新病例数的指标。通常多指在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月为单位。适用于局部地区疾病的爆发，食物中毒、传染病及职业中毒等爆发流行情况。其优点是可以根据暴露程度精确的测量发病机率。
(三)患病率（prevalence rate）
1．定义 患病率也称现患率。是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例。患病率可按观察时间的不同分为期间患病率和时点患病率两种。时点患病率较常用。通常患病率时点在理论上是无长度的,一般不超过一个月。而期间患病率所指的是特定的一段时间，通常多超过一个月。
某一时点一定人群中现患某病新旧病例数
时点患病率= ───────────────────────────────── × K
该时点人口数(被观察人数)
某观察期间一定人群中现患某病的新旧病例数
期间患病率= ───────────────────────────────────── × K
同期的平均人口数(被观察人数)
K= 100%， 1000/千，或 10000/万 ………………
期间患病率实际上等于某一特定期间开始时患病率加上该期间内的发病率。
2. 影响患病率升高、降低等原因
(1)影响患病率升高的因素包括：①病程延长，②未治愈者的寿命延长，③新病例增加（即发病率增高），④病例迁入，⑤健康者迁出，⑥易感者迁入，⑦诊断水平提高，⑧报告率提高。
(2)影响患病率降低的因素包括：①病程缩短，②病死率高，③新病例减少(发病率下降)，④健康者迁入，⑤病例迁出，⑥治愈率提高。
3. 患病率与发病率、病程的关系 患病率取决于两个因素，即发病率、和病程。因此患病率的变化可反映出发病率的变化或疾病结果的变化或两者兼有。例如由于治疗的改进，患者免于死亡但并未恢复，这可导致患病率增加。患病率下降既可由于发病率下降，也可由于病人恢复快或死亡快，病程缩短所致。如果病程缩到很短，尽管发病率增高，但患病率仍可减低。图2-1说明患病率如同一个蓄水池（如水库），当流出量一定时，水源（发病率）流入量大时，则蓄水池水量增高，即患病率增高。若流入量（发病率）减少时，则患病率降低。当流入量一定，而流储量增大（如死亡增加或痊愈及康复增快）时，则蓄水量（患病率）亦减低。可见患病率水平(所有病例)是随着发病率(新病例)增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。
疾病的分布图2-1 发病率和患病率的关系
(From D.J.P Baker, C. Cooper, and G. Rose. Epidemiology in Medical Practice. 5th Ed. New York: Churchill Livingstone, 1998. Page 49)
当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率、发病率和病程三者的关系是：
患病率=发病率´病程，即：P=ID，
P-患病率，I-发病率，D-病程
这可用于推算某些疾病的病程。如有人曾调查美国明尼苏达州癫痫的患病率是376/10万，发病率为30·8/10万，则病程为 12·2年。
4.应用 患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。如冠心病、肺结核等。可为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学的依据。
(四)感染率 (infection rate)
是指在某个时间内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。感染率的性质与患病率相似。
感染率= 受检者中阳性人数/受检人数 × K , K=100%
流行病学研究可通过检出某病的病原体的方法来发现感染者，也可用血清学或其他方法证明人群处于感染状态。感染率常用于研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和分析防治工作的效果，可用于估计某病的流行势态，也可为制定防治措施提供依据。是评价人群健康状况常用的指标。流行病学工作中对这一指标的应用甚为广泛，特别是对那些隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查较为有用。如乙型肝炎、乙型脑炎、脊髓灰质炎、结核、寄生虫等。
(五)续发率 (secondary attack rate， SAR)
指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。
一个潜伏期内易感接触者中发病人数
续发率＝────────────────────────────── × 100％
易感接触者总人数
续发率多指在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例称续发病例。有时称二代病例。
应注意在进行续发率的计算时，须将原发病例从分子及分母中去除。对那些在同一家庭中来自家庭外感染或短于最短潜伏期、或长于最长潜伏期者均不应计入原发病例。续发率可用于分析传染病流行因素，包括不同条件对传染病传播的影响（如年龄、性别、家庭中儿童数、家庭人口数、经济条件等）及评价卫生防疫措施的效果（如对免疫接种、隔离、消毒等措施的评价）。
三 、死亡指标
(一)死亡率（motality rate）
1．定义 表示在一定期间内，在一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。是测量人群死亡危险最常用的指标。其分子为死亡人数，分母为发生死亡事件的总人口数（通常为年中人口数）。常以年为单位。多用千分率、十万分率表示。
某期间内(因某病) 死亡总数
死亡率= ──────────────────────── × K
同期平均人口数
K= 100%， 1000/千，或 10000/万 ……………
死于所有原因的死亡率是一种未经过调整的率也称死亡粗率(crude death rate) 。死亡率也可按不同特征如：年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况及病因等分别计算，此即死亡专率。计算时应注意分母必须是与分子相应的人口。对不同地区死亡率进行比较时，须注意不同地区人口构成不同，而存在差异，为消除年龄构成不同所所造成的影响，需将死亡率进行标化后才可进行比较。
2. 应用 死亡率是用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。既可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，也可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据。例如发展中国家死亡率水平仍然高得令人难以接受，儿童死亡率较发达国家高出10倍，如果贫穷国家的儿童死亡率能降低到富裕国家的水平，则每年就会少死1100万儿童。发展中国家母婴死亡率平均是发达国家的30倍。
某些病死率高的恶性肿瘤，死亡率与发病率十分接近，其死亡率基本上可以代表其发病率，而且其死亡率准确性高于发病率，因此常用作病因探讨的指标。
死亡专率可提供某病死亡在人群、时间、地区上的变化的信息。用于探讨病因和评价防治措施。
(二)病死率（fatality rate）
1. 定义 是表示一定时期内（通常为１年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
某时期内因某病死亡人数
病死率= ─────────────────────── × K
同期患某病的病人数
K=100%
如果某病处于稳定状态时，病死率也可用死亡率和发病率推算得到：
某病死亡率
病死率= ────────────── × K
某病发病率
K=100%
2 .应用 病死率表示确诊疾病的死亡概率，它可表明疾病的严重程度，也可反映医疗水平和诊断能力，通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。一种疾病的病死率在不同流行中可因病原体、宿主和环境之间的平衡发生变化而变化。但是在比较不同医院的病死率时，须格外小心。因为医疗设备好，规模较大的医院接受危重型病人比较小的医院要多，因而大医院有些疾病的病死率可能高于小医院。所以用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。
(三)生存率 (survival rate)
是指接受某种治疗的病人或患某病的人中，经若干年随访（通常为1、3、 5 年）后，尚存活的病人数所占的比例。
随访满n年尚存活的病例数
生存率＝ ─────────────────────── × 100％
随访满n年的病例数
生存率反映了疾病对生命的危害程度，可用于评价某些病程较长疾病的远期疗效。在某些慢性病、癌、心血管疾病、结核病等的研究中常常应用。
(四)累积死亡率 (cumulative mortality rate )
指在一定时间内死亡人数占某确定人群中的比。通常为了说明在某一年龄以前死于恶性肿瘤的累积概率的大小，有时累积死亡率可由各年龄死亡率相加获得。多用百分率来表示。
四、残疾失能指标
(一)病残率
某一人群中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的病残人数。即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。可说明病残在人群中发生的频率。也可对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计。它是作为人群健康状况的评价指标之一。
病残人数
病残率= ────────── × K
调查人数
K=100%， 或1000/千 …………
(二)潜在减寿年数（potential years of life lost,PYLL）
1．定义 潜在减寿年数是某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即是指死亡所造成的寿命损失。潜在减寿年数是人群中疾病负担测量的一个直接指标。也是评价人群健康水平的一个重要指标。可用于衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度。即可反映出对各年龄组人群的危害大小。目前，国外多用于综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要性，为确定不同年龄组重点疾病提供了科学手段。
潜在减寿年数是在考虑死亡数量的基础上，以期望寿命为基准，进一步衡量死亡造成的寿命损失，强调了早亡对健康的损害。潜在减寿年数是根据死亡年龄对期望寿命有明显影响，平均死亡年龄大时，对期望寿命影响较小；反之，当平均死亡年龄小时，对期望寿命的影响则较大这一原理提出的。用潜在减寿年数来评价疾病对人群健康影响的程度，可消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。
该指标不仅考虑到死亡率水平的高低，且考虑到死亡发生时的年龄估计对预期寿命的影响。该项指标可用来计算不同疾病或不同年龄组死者总的减寿年数。
e
2．计算公式 PYLL= ∑ aidi
i =1
式中：e—预期寿命(岁)
i-年龄组(通常计算其年龄组中值)
ai-剩余年龄，ai= e-(i+0.5),其意义为：当死亡发生于某年龄(组)时，至活到 e岁时，还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁。
di-某年龄组的死亡人数
3．应用 该指标自1982年由CDC提出后，现已在世界范围内广泛应用。主要用途有：
(1)可用于计算每个病因引起的寿命减少年数，并比较各种不同原因所致的寿命减少年数。
(2)该指标可用于将某一地区（县）和另一标准地区（或省）相比较。
(3)在卫生事业管理中，筛选确定重点卫生问题或重点疾病时，潜在减寿年数是一个很有用的指标，同时也适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析。
该研究方法的优点是计算简便、易于理解，结果直观。潜在减寿年数的分析不仅可用于了解居民过去和现在的卫生健康水平，对卫生防疫工作的设计，计量和估计也是必需的。每种疾病的平均死亡年龄不同，潜在减寿年数的值亦不同。在对同一种疾病的死因构成与潜在减寿年数构成进行比较时，其顺位也常有差异。如表2-1显示，由于各类事故死亡的平均年龄较轻，所以潜在减寿年数构成比值明显高于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位上升。心脏病、肿瘤等疾病的平均死亡年龄较高，潜在减寿年数构成比值明显低于死亡构成比值，潜在减寿年数构成顺位下降。
表2-1 1974年加拿大主要疾病死因构成与PYLL构成比较
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死亡原因 PYLL(1～70岁) 死亡(1～70岁)
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PYLL(年数) % % 死亡例数
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全部死因 1312675.0 100.0 100.0 77440
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交通事故 239238.5 18.2 8.0 5864
缺血性心脏病 198327.5 15.1 26.2 19205
其他事故 165264.5 12.6 6.5 4795
自杀 84195.0 6.4 3.7 2716
消化系统肿瘤 56667.0 4.3 7.1 5186
呼吸系疾病 50264.0 3.8 4.7 3425
呼吸系肿瘤 48079.5 3.7 6.1 4444
脑血管病 45418.0 3.5 5.5 4068
肝硬化 37954.0 2.7 3.0 2204
乳腺癌 30919.0 2.4 2.9 2108
神经系统疾病 29634.0 2.3 1.5 1119
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(Frerichs,1986)
(三)伤残调整寿命年（disability adjusted life year, DALY）
1.定义 DALY是指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD)两部分。DALY是一个定量的计算因各种疾病造成的早死与残疾对健康寿命年损失的综合指标。是将由于早死（实际死亡年数与低死亡人群中该年龄的预期寿命之差）造成的损失和因伤残造成的健康损失二者结合起来加以测算的。因为流行病学是从宏观的高度和群体的角度来认识疾病和健康状况的分布及其机制，研究制定防治对策及评价其效果。在研究人类疾病负担的过程中，为了克服通常方法中存在的片面性，主观性及局限性，在世界银行和世界卫生组织的授意下，Murray及Lopez二人提出了DALY这一指标，并开始应用于全球疾病负担的分析。
疾病可给人类健康带来包括早死与残疾（暂时失能与永久残疾）二方面的危害，这些危害的结果均可减少人类的健康寿命。定量的计算某个地区每种疾病对健康寿命所造成的损失，便可以科学地指明该地区危害健康严重的疾病和主要卫生问题。这种方法可以科学地对发病、失能，残疾和死亡进行综合分析，是用于测算疾病负担的主要指标之一。
2．应用
(1)通过应用DALY指标对从宏观地去认识疾病和控制疾病十分重要。可用于跟踪全球或一个国家或某一个地区疾病负担的动态变化及监测其健康状况在一定期间的改进，还可对已有的措施计划进行初步的评价，测定医疗卫生干预措施的有效性。
(2)对不同地区、不同对象（性别、年龄）、不同病种进行DALY分布的分析，可以帮助确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据。
(3)可进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病，使有限的资源发挥更大的挽回健康寿命年的效果。
第二节 疾病流行强度
某种疾病在某地区一定时期内某人群中，发病数量的变化及其病例间的联系程度常用散发、爆发、及流行等表示。
一、散发
发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系,散在发生称散发( sporadic)。确定散发时多与此前三年该病的发病率进行比较。散发适用于范围较大的地区。
疾病分布出现散发的原因是：
1．该病因在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，所以出现散发。如麻疹流行后，易感人群数减少或因应用麻疹疫苗后人群中具有一定的免疫力，而出现散发。
2．有些以隐性感染为主的疾病，可出现散发。如脊髓灰质炎、乙型脑炎等。
3．有些传播机制不容易实现的一些传染病也可出现散发。 如个人卫生条件好时，人群中很少发生斑疹伤寒，一些人畜共患疾病由于人与动物接触机会少故很少发生，如炭疽。
4．某些长潜伏期传染病也易出现散发，如麻风。
二、爆发
爆发(outbreak)是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等爆发。
三、流行 (epidemic)
某病在某地区显著超过该病历年发病率水平如3～10倍时，称流行(epidemic)。流行的判定应根据不同病种、不同时期、不同历史情况进行。有时疾病迅速蔓延可跨越一省、一国或一洲，其发病率水平超过该地一定历史条件下的流行水平时，称大流行。如流感、霍乱的世界大流行。
第三节 疾病分布的形式
疾病的流行特征通过疾病在人群中的人群、时间、地区分布得以表现。流行特征是病因在特定的人群、时间、空间中,荫蔽而不断地得以实现的结果,是流行过程的可见形式。对于病因已知疾病,流行特征是判断和解释病因的根据。对于病因未明疾病,流行特征是病因的外在表现,是形成病因假设的重要来源。所以,不论是描述性或是分析性的流行病学研究,最初的着手处和着眼点都在于疾病的流行特征。离开流行特征,不可能进行流行病学研究。
一、人群分布特征
与疾病有关的一些人群特征可成为疾病的危险因素，这些信息包括：年龄、民族、性别、职业、收入等。
(一) 年龄
年龄与疾病之间的关联比起其他因素的作用都强，差不多所有的发病率与死亡率均显示出与年龄这个变量有关。作为一个混杂因素，在大多数疾病中因年龄出现的频率差异要比其他变量为大。随着年龄不同几乎大部分疾病的发生频率都显著不一。有些疾病几乎特异地发生在一个特殊的年龄组中。一般来说，慢性病有随年龄增长发病率随之增加的趋势。相反，对急性传染病来说，随年龄的增加发病率有减少的趋势。婴幼儿很容易患急性呼吸道传染病。母亲体内的抗体在胚胎时期可传给胎儿，直到出生后头6个月都可使其具有预防传染病的作用，到学龄时，其水平达最低。在抗传染病的预防接种前，某些急性呼吸道传染病如麻疹、百日咳、腮腺炎等主要发生于婴幼儿中，由于在人群中预防接种的程序不断发展，免疫形式也在发生变化，所以感染的年龄模式也随之不断变化。如麻疹虽是学龄前儿童的主要疾病，但最近一些年来其发病高峰发生拖后，在5～15岁之间的大龄儿童，甚至在新入学的大学生、新入伍的战士中都见有发生，且症状往往比年幼者重或不典型。风疹则常见于青年人中，军团病则多见于老年人中。图2-2显示加里福尼亚脑炎高峰见于学龄儿童，而麻疹见于大龄儿童.年龄不仅与传染病发病频率有关,而且与疾病的严重性也有关.新生儿和老年人对病原微生物(如链球菌)特别敏感,尽管这些病原微生物对其他年龄的人来说并不是致病性的。
(JS Mausner)
如同传染病一样，年龄与非传染病的死亡也有关。国外研究发现，意外伤害的高发生率是出现在一个特定的年龄组中，而且可以明确找出一个特定的有损健康的原因。如：Karwacki和Baker注意到，1岁以下儿童在所有15岁以下车祸死亡者中居首位。其中头部外伤占最多，这主要因安全防护措施不够所致。应有婴儿独自的汽车安全装置，不要让孩子坐在母亲怀中。
图2-3 显示四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率。从中可见，从30岁开始发病率增高，其发病率曲线随年龄增高而上升。西方国家可上升到70～80岁为止，低发国家日本发病率50岁达高峰，以后即下降。这说明绝经前后乳腺癌的发病率不同，有人认为，停经前发生的乳腺癌主要受卵巢功能和遗传的影响，而绝经后发生的乳腺癌主要受社会生活环境及肾上腺分泌的影响。
图2-3 四组不同人群女性乳腺癌年龄别发病专率
（Schottenfeld D, 1982,耿贯一，流行病学，第3卷， 第2版，p265,1996）
对某些疾病的发生频率来说，年龄效应是特别明显的，如关节炎的发病在45～64岁的人群中，是45岁以下人群的10倍，是65岁以上者的２倍。老年人由于牙齿原因带来一些相应牙齿与牙周的疾病，如65岁以上的老人中有1/3的人无牙齿，只有不到10%的人才无牙周病。随年龄增长糖尿病的患病率增加也十分明显。见图2-4。
图2-4 十三省市各年龄组合计糖尿病患病情况
(李立明)
1．研究疾病年龄分布的目的
(1)分析疾病不同年龄分布的差异，有助于深入探索致病因素，为病因研究提供线索。
(2)研究疾病的不同年龄分布，可帮助提供重点保护对象及发现高危人群，为今后有针对性地开展防治工作提供依据。
(3)分析不同年龄分布的客观原因，有助于观察人群免疫状况的变化、确定预防接种对象和进行预防接种措施的实施,以保证预防接种的效果。
2．年龄分布出现差异的原因
(1)免疫水平状况：由于胎儿可经胎盘得到来自母体的现成抗体，获得被动免疫，所以６个月以内新生儿数量增多，可降低人群易感性,故很少发生麻疹、百喉、猩红热等病。反之,当成人免疫水平低下时则母体也可缺乏免疫，致使新生儿也成了易感者。同样，在边远的山区和农村，由于人口密度小，交往过少，受感染的机会也少，一旦有传染源进入该地，成人也可患儿童多见病。如：1846年Faroe岛发生麻疹爆发，在此之前该岛有65年没有发生麻疹，人群易感性较高。此次爆发中，从6个月以上的婴儿到65岁的老人几乎全部发病，发病率达78%。感染后机体产生免疫力的时间及其持久性也影响疾病的年龄分布。流感等病由于缺乏巩固的病后免疫力，所以各年龄组发病率趋于一致，不存在明显差异。呈隐性感染的疾病成人少见，但儿童发病高。
(2)暴露病原因子的机会不同，可导致出现疾病年龄分布的差异。不同年龄的人暴露或接触感染因子或其它致病因子的程度不同。如：水痘可见于同在一起学习或玩耍的小学生或托儿所幼儿园中的婴幼儿。非传染病的年龄分布差异主要取决于暴露致病因子的机会。如：食管癌高发区随年龄增高其发病率和死亡率也随之升高，死亡率愈高的地区，年龄死亡曲线升高也愈早。由于致病因素需要较长时间的积累，才可致疾病的发生，所以通常发病年龄较晚。如冠心病多在45岁以后发生。
(3)有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征，如麻疹在普遍接种麻疹疫苗前主要发生于幼儿及学龄儿童中，但推行了扩大的计划免疫之后，麻疹发病年龄的分布也发生很大的变化。如前所述，麻疹多见于大龄儿童、少年及其20岁以上的成人中。
3. 疾病年龄分布的分析方法
( 1)横断面分析 (cross sectional analysis): 主要分析不同年龄组的发病率、患病率和死亡率。多用于传染病的分析。这种分析方法能说明同一时期不同年龄死亡率的变化和不同年代各年龄组死亡率的变化,而不能说明不同年代出生的各年龄组的死亡趋势。对慢性病和非传染病来说这种分析方法不能正确显示致病因素与年龄的关系。因为暴露时间距发病时间可能很长，而且致病因子在不同时间的强度可能有变化。这种方法不能正确显示致病因子与年龄的关系，是其最大的缺点。但出生队列分析方法可纠正这一缺点。
(2)出生队列分析 (birth cohort analysis): 将同一时期出生的人划归一组称为出生队列（birth cohort)， 可对其随访若干年，以观察死亡情况。这是死亡统计中很有用的一个资料。利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。该方法在评价疾病的年龄分布长期变化趋势及提供病因线索等方面具有很大意义。它可以明确地呈现致病因子与年龄的关系，有助于探明年龄、所处时代特点和暴露经历在疾病的频率变化中三者的作用。例如：Frost 对Massachusetts 州的结核死亡率进行了分析， 结果横断面分析可见1930年的各年龄组死亡率比任何年份均低（见表2-2）。
表2-2 Massachusetts 州男子结核病的年龄死亡专率(1/10万)
年龄 年 份
1880 1890 1900 1910 1920 1930
0～4 760 578 309 209 108 41
5～9 43 49 31 21 24 11
10～19 126 115 90 63 49 21
20～29 444 361 288 207 149 81
30～39 378 368 296 253 164 115
40～49 364 336 253 253 175 118
50～59 366 325 267 252 171 127
60～69 475 346 304 246 172 95
70～ 672 396 343 163 127 95
(引自：Frost)
各年份中各年龄段的死亡率变化趋势基本相似。婴儿期死亡率高，儿童期下降，青少年时开始上升，到成人时达高水平。在1930年男性最高死亡率见于50-～60岁年龄组中，而在此之前可见20～40岁年龄组死亡率较高。见图2-5。
图2-5 Massachusetts州男性1880年、1910年、1930年结核年龄死亡专率
(AM Lilienfeld)
上述结果从表面上看1930年出现50～60岁处于死于结核的最大危险，但Frost认为这只是个表面的假象，真正原因是在于这些50～60 岁的人在他们的生命早期即婴幼儿期就经历了较大的死亡危险，即经历了0～9岁和20～29岁二个早期较大的死亡危险期。出生队列分析显示，各队列尽管死亡率迅速下降，但患结核而死亡者的年龄分布型仍比较相同。见图2-6。
图2-6 Massachusetts州男性连续十年出生队列结核年龄死亡专率
(AM Lilienfeld)
1930年50～60岁组的死亡率高峰提示，成年人结核病死亡（及患病）可能是生命早期感染的再活化，而不是新感染或再感染所致。
(二)性别
有关疾病的死亡率与发病率的分析存在着明显的性别差异，通常男性死亡率高于女性，但发病率通常女性较高。表2-3显示某些疾病死亡率的性别差异，从中可见杀人的性比例(sex ratio)(男：女)接近4，慢性呼吸道疾病接近3，而糖尿病两性几乎无差异。
表2-3 15种主要死因年龄调整死亡率性别比
死因 男女年龄调整死亡率之比
所有原因 1.80
杀人及法律干涉 3.88
慢性阻塞性肺病 3.13
自杀 3.05
事故及逆效应 2.96
慢性肝病及肝硬化 2.19
心脏病 2.01
肺炎及流感 1.86
肾炎、肾综合征及肾病 1.58
恶性肿瘤 1.51
败血症 1.40
动脉硬化 1.29
新生儿期某些原发性疾病 1.26
出生缺陷 1.19
糖尿病 1.04
(JS Mausner)
疾病分布出现性别差异的原因包括：
1. 男女两性暴露或接触致病因素的机会不同 如对传染病来说，男女发生率不同是因感染机会不同所致，女性有较多的患病倾向。但传染病男性高于女性，可能与男性在儿童时期较活跃，成年后社会活动范围又较广.因此与传染源接触的机会也多。但这种倾向可因妇女参与社交活动而消失。以往森林脑炎多见于伐木工人、地质勘探人员、狩猎者、在林区的放蜂者，这些人多以男性为主，因此发病多见于男性。但目前由于妇女儿童采集野菜，木耳,蘑菇者逐渐增多，所以森林脑炎患者也见有女性发生。同样在血吸虫病流行区过去以男性发病为高，现在由于女性参加农业劳动的机会增多，两性发病的差别也在逐渐消失。对慢性病来说，如肺癌，男女分布频率不同是由于男性吸烟者所占的比例多于女性所致。男性肝硬化多于女性是因为男性饮酒的机会多于女性的缘故。
2. 疾病的性别分布差异也与两性的解剖，生理特点及内分泌代谢等生物性的差异有关内分泌或生理因素可使不同性别易患疾病或者被得以保护而不患病。如：冠心病的患病率男性高于女性。有人推测这可能是由于有些重要的内分泌因素对两性在起作用。或可能女性在停经前受到雌激素的保护所致。而不能完全用血脂浓度、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖等危险因素在两性中的差异来解释。此外，胆囊炎、胆结石、伤寒慢性携带者多见于女性，可能均与此有关。地方性甲状腺肿女性多于男性，可能与碘缺乏而不能满足女性较多的需求有关。
3. 男女职业中毒发生率不同是由于妇女较男性更少受雇于从事一些危险性很大的职业有关。
4. 两性生活方式、嗜好不同也可能出现疾病的性别分布差异 在进行人群中不同性别的发生率与死亡率比较时应注意到不同年龄组男女比例不同，所以 应分别对不同年龄组进行标化后再直接比较。
(三)职业
不同职业对健康及其某些疾病的发病率，死亡率的分布有较大的影响和显著的联系。职业暴露不同的物理因素、化学因素、生物因素及职业性的精神紧张均可导致疾病分布的不同。在石棉工人中间皮瘤、肺癌及胃肠癌的发生多见。矿工、翻砂工易患尘肺，生产联苯胺染料的工人易患膀胱癌，林业工人、狩猎者易患森林脑炎，饲养员，屠宰工人、畜牧业者易患布鲁氏杆菌病。矿工，建筑工人及农民均有较高的发生意外伤害和死于外伤的比率。相反，从事某些职业对预防某些疾病的发生也有关。如从事某些体力劳动有起到预防冠心病的作用.反之脑力劳动者易患冠心病。神经高度紧张的强脑力劳动和严重消耗性体力劳动均可导致心血管、神经系统的早期功能失调和病理变化。
在研究职业与疾病的关系时应考虑以下几方面：
(1) 疾病的职业分布不同与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关。
(2) 暴露机会的多少与劳动条件有关。
(3) 职业反映了劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平。
(4) 不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度不同，在疾病的种类上也有不同的反映。此外在研究不同职业人群中的慢性病发病率时还应注意到以往可能引起各种疾病的职业，不要为刚刚更换了的较为安全的工种所迷惑而被忽略。
此外，还应注意的是，一般来说，有人可终生固定在一个单位工作，有的人可多次更换职业，甚至有人即使在同一单位也有工种的改变，所以不能轻易地确定疾病与职业间的关联。同时还应注意职业的分布虽然取决于暴露机率的大小，但同样可以人为地改变这种情况以降低其分布频率。
(四)民族
不同民族和种族之间在疾病的发病频率和死亡频率及其严重性等方面可有明显差异。这种分布差异的主要原因是：
(1)与不同民族、种族的遗传因素有关: 民族是个相对稳定的群体，由于长期受一定自然环境与社会环境等因素的影响不同民族间不仅生活习惯不同，而且其群体的遗传基因表型的分布也有一定差异，这也是影响疾病分布出现差异的主要原因。如：黑人中镰状细胞贫血多见，是受遗传因素决定的，相反，Ewing’s肉瘤几乎在全世界的黑人中均见不到。
(2)与不同民族间的社会经济状况不同有关: 美国由于种族歧视的存在，黑人的社会地位较低。1989年统计，黑人中大多数疾病如高血压性心脏病、脑血管意外、梅毒、结核病、枪杀及意外伤害等的死亡率均明显高于白人。而白人中动脉硬化性心脏病、自杀的死亡率高于黑人。黑人中子宫癌显著高于白人，成为黑人中女性的主要死因。相反，白人中乳腺癌发病率高。
(3)与风俗习惯、生活习惯和饮食习惯有关: 如新几内亚的Kore部落，有食死者脑的葬俗而感染慢病毒患Kuru病，其他部落因无此风俗而不发病或很少发病。朝鲜族有食用生鱼的习惯，故多易患肝吸虫病。
(4)与各民族所处定居点的地理环境、自然条件及社会条件的不同影响有关，使发病与健康状况也存在明显的差异。
(5)与医疗卫生质量和水平不同有关：美国白人的生活水平、卫生状况包括居住条件和医疗服务等方面通常均较非白种人优越和有利，同时非白种人在心理和精神上多处于压抑和紧张的状态，这对疾病的发生与死亡均产生较大的影响。
在分析疾病患病的民族与种族差异时，不能单纯地从一方面去找原因，应综合起来去分析，特别是当种族差异同时伴有社会经济状况差别时。例如美国黑人高血压及其并发症的患病率较白人高，其原因可考虑为：①黑人有较高的遗传易感性。②种族歧视的存在使黑人有较大的心理、精神压力。③黑人的社会地位及经济水平较低。④与白人相比得不到应有足够的医疗保健，因而不能早期发现、早期诊断和治疗。
(五)宗教
不同宗教有其各自独立的教义、教规，因而对其生活方式也产生一定影响。不同人群因宗教信仰不同，其生活方式也有明显差异，这些也对疾病的发生和分布规律产生一定的影响，使疾病的分布频率也出现显著差别。如犹太教有男性自幼“割礼”的教规，其结果犹太人男性阴茎癌发病甚少，女性宫颈癌发病率亦低，这与丈夫割包皮有关。伊斯兰教信徒不食猪肉，所以免除了患猪绦虫病的危险。
宗教有时可成为少数民族的一个标志，所以政治、经济、文化背景与宗教信仰有很强的联系。因此，在讨论宗教对疾病的影响时还应兼顾到不同民族的生活条件、居住环境、饮食卫生习惯、风俗习惯及心理状态等因素的影响。
(六)婚姻与家庭
1. 不同婚姻状况人的健康常有很大的差别 国内外的许多研究证实，离婚者全死因死亡率最高，丧偶及独身者次之，已婚者最低，可见离婚、丧偶对精神、心理和生活的影响尤为明显，是导致发病或死亡高的主要原因。
2. 婚姻状况对女性健康有明显影响 婚后的性生活、妊娠、分娩、哺乳等对女性健康均有影响。在已婚的妇女中宫颈癌多见，是因为过早的性接触和有过多的性伴数所致。在单身妇女中多见乳腺癌，初孕年龄过晚也是其危险因素。原因可能是由于内分泌不平衡所致。
3. 近亲婚配 据研究报告，当前我国农村婚配圈有缩小的趋势，在边远山区和农村近亲婚配也较严重，这势必会使先天性畸形及遗传性疾病增加及造成流产、早产和子女的夭折早亡，严重影响人口素质，应引起极大的重视。
4. 家庭是社会组成的一部分，随着社会的发展、时代的进步，家庭的组成形式及其成员也在发生变化。这将影响到疾病在家庭内分布发生改变。
家庭成员相互之间接触密切，均生活在同一环境中。研究疾病的家庭集聚现象及其规律，不仅可了解遗传因素与环境因素在发病中所起的作用，同时还可以闸明疾病的流行特征，评价防疫措施的效果。家庭成员中因数量、年龄、性别、免疫水平、文化水平、风俗习惯、嗜好不同对疾病分布频率也会产生影响。
(七)流动人口
流动人口对疾病的爆发流行起到加剧的作用，这为疾病的防治工作提出一个亟待解决的新问题。我国曾因人口大流动引起一些传染病的爆发和流行。如1958年大跃进期间因机关干部、学校师生上山下乡参加农业劳动，曾在这些人群中爆发肝炎和钩端螺旋体病。文化大革命期间因大串联，在全国范围内发生流行性脑脊髓膜炎的大流行，发病304万多例，死亡16万多例。80年代以来，随着改革开放、市场经济体制的建立，人口大流动已成为相当长时期的客观事实。流动人口对疾病分布的影响在于：
(1) 流动人口是传染病爆发流行的高危人群。在大型建筑工地、城市的城乡结合部，聚集着为数众多的民工，那里卫生防病条件极差，饮用水不合标准，食堂卫生条件低下，炊事人员未经健康检查及卫生培训，食品卫生不合要求，人群免疫水平低，卫生防护措施差，预防医疗组织不健全，所以这些人极易发生传染病的爆发流行，同时也对周围人群构成威胁。
(2)流动人口是疫区与非疫区间传染病的传播纽带。疟疾、霍乱、鼠疫等的爆发和大流行不少是因流动人口的带入性和输入性病例引起的。
(3)流动人口对传播性传播疾病起到不可忽视的作用。供销、采购、边境贸易、国际交流、服务行业等流动人口成为性传播疾病的高危人群。在我国的性传播疾病传播中这些人起到举足轻重的作用。某市调查本市人群到外省市感染发病者占24%，而外省市来本市感染者占16%。
(4)流动人口给儿童计划免疫的落实增加难度，使计划免疫适龄儿童预防接种出现免疫空白。
二、时间分布特征
时间是物质存在的一种客观形式,是物质的运动、变化的持续性的表现。疾病发生的时间形式常常是一个能提供信息资料的极有意义的描述性特征。从时间方面来看，疾病现象都不是恒定的，而是经常在随着时间发生变动。随着时间的推移，病因的种类或分布也发生变化，围绕人群的环境也在发生变化，这些变化势必要影响到个体的发育、成熟和衰老，同样也会改变人群的易感性。疾病的时间分布是流行过程的重要表现形式,它的背后隐藏着大量的原因、因素及各种病因等等的影响和决定疾病发生过程即流行过程的各种情况。显然、流行病学研究的深层次目的,是透视时间分布后面的那些事物,进入由表及里的过程。为此,我们必须抓住疾病发生的时间表现的各个方面,而不应有所忽略或者遗漏。所以研究疾病的时间分布是流行病学研究中最基本最重要的一个方面。不仅可提供疾病病因的重要线索，也可反映疾病病因的动态变化，同时还有助于我们验证可疑的致病因素及其与该种疾病的关系。
不同疾病的时间分布不同,同一疾病可能表现为时间分布上的多种特征。时间分布的流行病学意义,取决于病因作用的强度。对于像急性传染病、急性中毒类疾病等病因作用强烈的疾病,时间分布的意义是明显的、肯定的,可能提供关于病因、传播途径等问题的重要信息。相反,如心、脑血管疾病、非职业性肿瘤之类的尚未发现明显致病因素的疾病的时间分布,其意义多是不明确的、不肯定的,在叙述和分析中,需要有许多的推测。
研究疾病的时间分布常包括以下几方面：
(一)短期波动
短期波动是以日、周、月计数的短期观察数据的汇总。短期波动的含义与爆发相近，只是区别在于爆发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。
短期波动或爆发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。因致病因素的特性不同，可导致潜伏期的长短不一致，接触致病因素的数量和期限也不同，这可使疾病发病时间出现先后，从暴露至最早发病的时间相当于最短潜伏期，反之为最长潜伏期。短潜伏期者先发病，长潜伏期者后发病，但多数病例发生于该病的最长潜伏期与最短潜伏期之间。同时可根据发病时间推算出潜伏期，从而可推测出爆发的原因及推知暴露的时间。
传染病常表现有爆发或短期波动，如食物中毒的爆发，多因大量人群同时食用相同的被污染食物引起，其潜伏期短，发病可在几天或几小时内达高峰。传染病的流行曲线多呈对数常态分布，曲线达高峰的速度与流行期限、传染性、潜伏期长短、人群中易感者的比例及易感人群的密度等因素有关。如疟疾的发病曲线的升高与蚊子的数量、外潜伏期的长短等因素有关。
非传染病也表现有短期波动或爆发现象，如1972年7～10月间上海市桑毛虫皮炎的爆发，有的单位罹患率可达51．1%。历史上1952年12月上旬伦敦大雾仅一周，支气管炎的死亡人数就较前一周超出9．3倍，全部死亡高出2．6倍。此外，如自然灾害及人为造成的环境污染等也会引起短期波动或爆发。
短期波动或爆发的原因很容易查明，应不失时机地进行调查研究以便采取相应的防制措施。
(二)季节性
疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象称季节性(seasonal variation)。季节性升高是很重要的流行病学特征，在流行季节病人数可占全年的绝大部分，很多传染病可表现有以下几种明显的季节性特点：
1. 严格的季节性 传染病发病多集中在少数几个月内，这种严格的季节性多见于虫媒传播的传染病。
2. 季节性升高 虽一年四季均发病，但仅在一定月份发病升高，如肠道传染病，呼吸道传染病，全年均有发生，只是肠道传染病的发生多见于夏秋季升高，而呼吸道传染病在冬春季升高。
非传染病也有季节性升高的现象。如克山病有明显的季节多发现象。这是克山病流行病学显著的特点之一，在东北、西北病区，各型克山病病人多集中出现在冬季，11月～2月份为高峰，其中多发月份为12月～1月，占全年总发病人数的80～90%，而西南病区却以6月～8月为高峰。
冠心病的发病和死亡均有季节性升高倾向，北京地区的急性心肌梗塞死亡多发生于11月～1月及3月～4月（如图2-7），与国外报道的冬季、春季二个高峰相一致, 这主要与大气环流的季节性变化有密切关系。出生缺陷也表现有季节性波动，国外有人报道，英、美、德、以色列无脑畸形的冬季多见，而北京、天津地区研究报告中枢神经系统缺陷以9月～10月出现明显的高峰。
图2-7 北京地区心肌梗死发病人数按月分布
（引自 《中华医学杂志》，1981）
图2-8及图 2-9 显示脑卒中及冠心病发病均在冬季为频发。1月份为发病高峰期，因为该月是北京气温最低、相对湿度也低，而气压较高的月份的月份，是一年中天气最干冷的时期。夏季冠心病猝死明显低于冬季，而急性心肌梗死却没有上述季节差异。出血性脑卒中则有冬季高发、夏季低发的趋势，但缺血性脑卒中的发病四季差异不大（见图2-8，2-9）。
图2-8 1984～1985年冠心病发病及平均气温分布（耿贯一，1995）
图2-9 1984～1985年脑卒中发病及月平均气温分布（耿贯一，1995）
季节性升高的原因： 季节性升高的原因较为复杂，分析时应因病、因时、因地而异，常见的原因包括：
(1)病原体的生长繁殖受气侯条件影响，因季节而异。
(2)媒介昆虫的吸血活动、寿命、活动力及数量的季节消长均受到温度、湿度、雨量的影响。
(3)与野生动物的生活习性及家畜的生长繁殖等因素有关，如在北方，冬季不发生人间的黄鼠型鼠疫，原因在于黄鼠需要冬眠。又如，布鲁氏菌病以春季2月～5月发病率最高，是因为春季动物产仔最多，流产也多集中于这一季节，所以该季节是动物和人群同时发病率最高的季节，又因该季节是动物的哺乳期，致使感染动物经乳排菌的机会增加，人因接触乳而被感染的可能性也加大。
(4)受人们的生活方式、生产、劳动条件、营养、风俗习惯及医疗卫生水平变化的影响。
(5)与人们暴露接触病原因子的机会及其人群易感性的变化有关。
(三)周期性
周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。有些传染病由于有效预防措施的存在，这种周期性的规律也发生了改变，如我国麻疹疫苗引进普及应用前，城市中每隔一年麻疹流行一次，1965年对易感者进行普种疫苗后，其发病率降低，周期性流行规律也不复存在。图2-10示1950年～1979年连续30年间保定市每9年出现一次有规律的流行性脑脊髓膜炎的流行。于1980年～1988年采取相应的预防接种措施后其发病率明显降低呈散发。
图2-10保定市1950～1988年流行性脑脊髓膜炎发病率
(马志平，1991)
流行性感冒每隔10～15年出现一次世界性的大流行。了解疾病的周期性变化规律，不仅对致病因素的探讨至关重要，同时对预测疾病的流行及制订相应的防制对策也非常重要。疾病周期性的变化多见于呼吸道传染病。
1．疾病周期性常见的原因及疾病出现周期性必备的条件是：
（1） 多见于人口密集，交通拥挤的大中城市。那里存在着传染源及足够数量的易感人群，特别是新生儿的积累提供了相应数量的易感者。当无有效的预防措施时，周期性便可发生。
（2） 传播机制容易实现的疾病，人群受感染的机会较多，只要有足够数量的易感者疾病便可迅速传播。如有些肠道传染病，因传播途径较难实现，则人群受感染的机会不一，且较少，所以便无明显的周期性表现。
（3） 由于这类疾病可形成稳固的病后免疫，所以一度流行后发病率可迅速下降。
（4） 周期性的发生还取决于易感者积累的速度及病原体变异的速度，它们也决定着流行间隔的时间。
2．传染病流行的间隔时间取决于下列几方面因素：
（1） 取决于前一次流行后所遗留下的易感者人数的多少。若易感者与免疫者人数的比例越小，则间隔时间越长。
（2） 取决于新的易感者补充积累的速度。速度越快，间隔则越短。
（3） 取决于人群免疫持续时间的长短。若免疫水平持续越久，则其周期间隔亦越长。
在进行周期性的分析时还应注意，周期性并不是固定不变的，任何疾病的周期性都可以在一定程度上人为地进行改变。
（四）长期趋势（长期变异，长期变动）（secular trend，secular change）
长期趋势是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察;在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况，如有些疾病可表现出有经过几年或几十年的持续发病上升或下降的趋势。这种变化不仅在传染病中可观察到，在非传染病中也同样可观察到。如对流感流行的情况进行长期的观察发现其先后出现H1N1，H2N2，H3N2及新H1N1等亚型的流行。1918年～1957年H1N1持续了39年，1957年～1968年N2H2存在了11年。从1968年至今为H3N2，1977年H1N1再现，并与H3N2并存。流感不同亚型流行的发生取决于病毒的变异。
猩红热在我国20年代，重型病例多见，病死率可高达15～20%，但近年来其发病率与死亡率均见有明显降低，几乎未见有病死者。这种变化与病原体的菌种，毒力，致病力的变异，机体免疫状况，诊治条件，药物疗效及病原体与宿主之间的相互关系发生变化等因素的改变有关。除此之外还与防制工作情况、是否采取有效的预防措施及应用新的治疗方法、手段等因素有关。
美国从1930年～1979年的50年间，食管癌有升高趋势，1970年后升高更为明显，而欧洲的丹麦、芬兰、瑞士等国则有下降趋势。我国林县自1941年～1970年的30年间各年龄组标化死亡率无明显升高或下降趋势，动态变化不大，1959年～1971年其发病率和死亡率基本一致，十年多来变化不明显。这种死亡率变动不大的现象可能与该地区某种致癌物质或因素的持续作用有关。观察比较分析研究食管癌的发病，死亡的长期趋势可为揭示流行因素、考核防治效果、修正防治措施等提供重要的参考依据。但应注意由于各研究者采用的统计方法，诊断标准及其质量不同，致使食管癌的死亡率变化趋势的可靠程度难以估计。
图2-11显示某些国家1930年至1980年50年间胃癌下降的趋势。可见胃癌发病率高的国家，胃癌开始下降的晚，速度快，如日本、智利、芬兰，而胃癌发病率低的国家则相反。
图2-11部分国家男性胃癌年龄调整死亡率之比的50年时间趋势
（Howson 等，1986，耿贯一，流行病学，第3卷，第2版，p218）
北方11省1959年～1984年的26年间克山病的平均发病率为19．15/10万，其中1959年发病率最高达60．18/10万，1970年前几乎均高于平均发病率，其后的14年间各年度的发病率均低于平均发病率，急性克山病者逐年减少，但自然慢型和潜在型新发病人还依然出现，提示这些地区的致病因子仍未根除。
上海市子宫颈癌发病率由1972年～1974年的26.8/10万下降到1982年～1984年的5.3/10万。有资料表明：28个发达国家1960年～1980年间子宫颈癌死亡率下降约30%。广泛开展子宫颈癌的普查，以便能早期发现，早期诊断，早期治疗，这是降低子宫颈癌死亡率的基本途径。医疗条件的改善，诊断治疗水平的提高也对子宫颈癌死亡率的降低起重要作用。表2-4和图2-11分别表明我国和美国疾病死亡谱的长期变化趋势。这种变化反映了从过去到现在疾病致病因素和防治对策的综合作用的结果。
表2-4 我国部分城市前5位死因变化(1957～1992年)
位次 1957 1963 1975 1985 1992
1 呼吸系疾病 呼吸系疾病 脑血管疾病 心脏病 恶性肿瘤
2 急性传染病 恶性病 心脏病 脑血管疾病 脑血管病
3 肺结核 脑血管疾病 恶性肿瘤 恶性肿瘤 呼吸系疾病
4 消化系疾病 肺结核 呼吸系疾病 呼吸系疾病 心脏病
5 心脏病 心脏病 消化系疾病 消化系疾病 损伤和中毒
(卫生年鉴，1993)
图2-12 美国几种疾病长期变化趋势(1900～1973)
(R． Beaglehole,1993)
长期变异出现的原因大致可归为：
（1） 病因或致病因素发生了变化，这为病因探讨提供了线索和依据。
（2） 抗原型别的变异，病原体毒力、致病力的变异和对机体免疫状况的改变，是传染病产生长期变异的主要原因。
（3） 诊断能力的改变、医生诊断经验和诊断技术的提高、新的诊断技术方法的引进及普及应用。
（4） 诊治条件，药物疗效及新的治疗方法、手段的进步和防疫措施的采取等因素对长期变异也起到重要作用。
（5） 登记报告及登记制度是否完善，疾病的诊断标准、分类是否发生改变。WHO对疾病分类编码（ICD）曾几经修改，可影响死因证明，死因编码和报告结果发生改变。
（6） 由于人口学资料的变化，如长期观察人群中随着时间迁移，其年龄分布也在发生改变，观察期间内该病的诊断标准和报告标准发生了变化，致使最终统计结果也发生了变化。如考虑到疾病长期变化在某期间对年龄分布的影响，应采用出生队列的分析方法进行。
以上可能发生长期变异的原因也同时为长期变化的分析带来相应的困难，分析时也应重点注意上述各方面。
三、地区分布特征
各种疾病包括传染病，非传染病及原因未明疾病均具有地区分布的特点。不同地区疾病的分布不同，这与周围的环境条件有关，它反映出致病因子在这些地区作用的差别。所以说疾病的地区分布不同，往往是一种表面的现象，根本的原因是由于致病的危险因素的分布和致病条件不同所造成的。几乎没有一种地区性高发的疾病只发生在某个高发区，而在其他地区见不到，只要条件适宜任何地区均可见有同样的病例发生。
研究疾病的地区分布也是流行病学研究的十分重要的任务之一。了解疾病的不同地区分布，不仅有助于为探讨病因提供线索同时还有助于拟订防治策略，以便能有效地控制与消灭疾病。
一般来说，影响疾病地区分布的不同主要有以下几方面原因，分析时应作全面考虑。
（1） 所处的特殊地理位置，地形及环境条件。如平原、山区、荒漠、林区、沼泽地、海拔高度、水源、土壤中微量元素等。
（2） 气象条件的影响，如温度、湿度、降雨量等。
（3） 当地人群的特殊风俗习惯及其遗传特征。
（4） 人群组成的社会文化背景如政治活动、交通条件及文化水平等。
(一) 疾病在不同国家及一国内各地区的分布：
1． 疾病在不同国家间的分布
（1） 有些疾病只发生于世界某些地区。如黄热病只在非洲及南美洲流行。
（2） 有些疾病虽在全世界均可发生，但其在不同地区的分布不一，且各有其特点。如霍乱，多见于印度，可能是因为该地区水质适合霍乱弧菌生长及与当地人群的生活习惯、宗教活动有关。
（3） 有些非传染病全世界各地虽都可见发生，但其发病和死亡情况不一。如有报道，一些国家经比较，日本的胃癌及脑血管病的调整死亡率或年龄死亡专率居首位，而其乳腺癌、大肠癌及冠心病则最低。研究认为日本低脂肪的进食量与低血清胆固醇量和低冠心病率有关，而其高盐摄入量可能是高血压及中风的主要病因。肝癌多见于亚洲、非洲，乳腺癌、肠癌多见于欧洲、北美洲。心脏病死亡率欧美各国较高（见图2-13，2-14）。
图2-13 不同国家乳腺癌调整死亡率 图2-14 不同国家胃癌调整死亡率
1964-1965，女性 1964-1965，男性
（Lilienfeld,AM. Foundation of Epidemiology,1976）
2． 疾病在同一国家内的不同地区分布也有差别 无论传染病及非传染性疾病，都可见到即使在同一国家，不同地区的分布也有明显差别。如我国血吸虫病仅限于南方的一些省份。鼻咽癌最多见于广东，食管癌以河南林县为高发，肝癌以江苏启东为高发，原发性高血压北方高于南方。疾病的这种分布的不均一性可能与某些地区存在着较强的致病因素，外环境的某些理化特点（如碘、氟含量的高低，可使某些疾病集中于一定的地区），生物媒介的分布及一定的社会因素和自然因素有关。如我国HIV感染者最多见于云南，是因为这里地处边境地区，贩毒及吸毒现象严重，绝大多数感染为吸毒所致。
(二)疾病的城乡分布
城市与农村由于生活条件、卫生状况、人口密度、交通条件、工业水平、动植物的分布等情况不同，所以疾病的分布也出现差异，这种差异就是由各自的特点所决定的。
1． 城市 城市的特点是有其特殊的环境条件，即人口多、密度大、居住面积狭窄、交通拥挤，青壮年所占比例较多，出生率保持在一定水平，人口流动性较大，这使得城市始终保持一定数量的某些传染病的易感人群，因此可使某些传染病常年发生，并可形成爆发或流行，也常常出现周期性，这些也多见于托儿所幼儿园中。
城市工业较集中，车辆多，空气、水、环境受到严重污染，慢性病患病率明显升高，如高血压，城市高于农村。空气污染可引起呼吸系统疾病患病率升高，空气中致癌物质的含量较高，肺癌及其他肿瘤城市多见，发病率高于农村。
与空气污染或噪音有联系的职业性因素所致的病害，也多见于城市，而且疾病频率消长与环境有密切关系。
除此之外，城市的供水、排水设施完善，管理健全，饮用水的卫生水平较高，因此肠道传染病的流行受到限制，所以较少有经水传播的传染病的流行，若一旦发生也容易得到控制。
城市中食品种类丰富，医疗卫生水平高，设施集中，所以医疗保健及疫情控制均较及时、有力。城市中自然疫源性疾病罕见，虫媒传染病也较农村少。
2.农村 农村由于人口密度低，交通不便，与外界交往不频繁，呼吸道传染病不易流行，可是一旦有传染病传入，便可迅速蔓延，引起爆发，而且发病年龄也有后延的现象。农村还由于卫生条件较差，接近自然环境，所以肠道传染病较易流行。农村的虫媒传染病及自然疫源性疾病，如疟疾、流行性出血热、钩端螺旋体病等均高于城市。一些地方病如地方性甲状腺肿，氟骨症等也高于城市。
改革开放以来，农村经济也发生了大的改变，乡镇企业如雨后春笋迅速发展，但其防护条件和劳动条件较差，职业中毒和职业伤害也不断发生。农村人口不断流入城市，使农村常见的一些传染病不断流入城市，同时也把城市常见的传染病带回农村，如同人们所说“肝炎下了乡，疟疾进了城”。
(三)疾病的地区聚集性
患病或死亡频率高于周围地区或高于平时的情况称为聚集性（clustering）。研究疾病地区分布的聚集性对探讨病因或采取相应的预防策略十分重要。
研究疾病的地区聚集性有两方面的意义：
（1） 地区聚集性的发生率可提示一个感染因子的作用。
（2） 地区聚集性可提示局部环境污染的存在，特别是当聚集发生在局部地区某些被怀疑的污染源时，如垃圾场或工厂。
在某些情况下，疾病的聚集性是非常明显的，但当发生水平很低，仅有少数病例存在及不知道感染的来源时，判断疾病的地区聚集性是比较困难的。
(四)地方性疾病
某些疾病常存在于某一地区或某一人群，不需要从外地输入时称地方性。地方性疾病也称地方病（endemic disease），是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。从广义上看，由各种原因所致的具有地区性发病特点的疾病均属地方病。在我国地方病指与当地水土因素，生物学因素有密切关系的疾病，其病因存在于发病地区的水、土壤、粮食中。通过食物和饮水作用于人体而致病。
判断一种疾病是否属于地方性疾病的依据是：
（1） 该地区的各类居民，任何民族其发病率均高。
（2） 在其他地区居住的相似的人群中该病的发病频率均低，甚至不发病。
（3） 迁入该地区的人经一段时间后，其发病率和当地居民一致。
（4） 人群迁出该地区后，发病率下降或患病症状减轻或自愈。
（5） 除人之外，当地的易感动物也可发生同样的疾病。
符合上述标准的数越多，说明该病与该地区的有关致病因素越密切。
四、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
通常在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。移民流行病学就是进行这种综合描述的一个典型。
所谓移民是指由原来居住地区迁移到其他地区，包括国外或国内不同省、市、自治区的现象。移民流行病学是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。它是通过观察疾病在移民，移民国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，并从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。
移民由于居住地不同，加之气候条件、地理环境等自然因素出现明显变化，同时其生活方式风俗习惯等许多社会因素方面也存在很大差异，因此可对疾病造成影响。对移民疾病分布特征的研究，不仅是时间、地区和人群三者的结合研究，而且也是对自然因素、社会因素的全面探讨。
移民流行病学常用于肿瘤、慢性病及某些遗传病的研究及进行病因和流行因素的探讨。移民流行病学研究应遵循下列原则：
（1） 若环境因素是引起发病率，死亡率差别的主要原因，则移民中该病的发病率及死亡率与原居地人群的发病率或死亡率不同，而与移居地当地居民人群的发病率及死亡率接近。
（2） 若遗传因素主要是对发病率及死亡率起作用，则移民的发病率及死亡率不同于移居地，而与原居地人群的频率相同。
在进行分析时还应考虑移民生活条件改变的程度，和原居地及移居地的医疗卫生水平。
若环境因素对某病的发生有影响时，则离开原居地时的年龄对到新移居地后发病率的变化有影响，一般认为，幼儿到新移居地后，受新环境的影响较大，移民的世代数与疾病的发病率也有关，移民在新环境居住的世代数越多，越接近移居国居民的发病水平。
有人曾对日本的胃癌进行过移民流行病学调查研究，发现胃癌在日本高发，在美国低发。在美国出生的第二代日本移民胃癌的死亡率高于美国人，但低于日本国内的日本人，说明环境因素对胃癌的发生有较大关系。（如图2-15）。
图2-15 日本本土居民、美国白人及第一代、第二代日本移民胃癌年龄死亡专率
（Haenszel W 等，1968， 耿贯一， 流行病学，第一卷，第二版，p311）
进行移民流行病学结果的分析解释时，还应注意考虑：移民移居他地的原因及移民本身的人口学特征，如：年龄、职业、文化水平、社会经济状况、种族和其他人口学因素及其工作条件、生活环境的变化是否和非移民相同，这些均会影响到流行病学的研究结果。
