)火器性颅脑损伤
火器性颅脑损伤
火器性颅脑损伤影像图
火器性颅脑损伤分析图2.生命体征的变化重型颅脑伤员，伤后多数立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。伤及脑干部位重要生命中枢者，可早期发生呼吸紧迫，缓慢或间歇性呼吸，脉搏转为徐缓或细远，脉律不整与血压下降等中枢性衰竭征象。呼吸深而慢，脉搏慢而有力，血压升高的进行变化是颅内压增高、脑受压和脑疝的危象，常指示颅内血肿。开放伤引起外出血，大量脑脊液流失，可引起休克和衰竭。出现休克时应注意查明有无胸、腹创伤、大的骨折等严重合并伤。
3.脑损伤症状伤员可因脑挫裂伤、血肿、脑膨出出现相应的症状和体征。蛛网膜下腔出血可引起脑膜刺激症。下丘脑损伤可引起中枢性高热。
4.颅内压增高火器伤急性期并发颅内血肿的机会较多，但弥漫性脑水肿更使人担忧，主要表现为头痛、恶心、呕吐及脑膨出。慢性期常是由于颅内感染、脑水肿，表现为脑突出，意识转坏和视盘水肿，到一定阶段，反映到生命体征变化，并最终出现脑疝体征。
5.颅内感染穿通伤的初期处理不彻底或过迟，易引起颅内感染。主要表现为：高热、颈强直、脑膜刺激症。
6.颅脑创口的检查这在颅脑火器伤是一项特别重要的检查。出入口的部位、数目、形态、出血、污染情况均属重要，出入口的连线有助于判断穿通伤是否横过重要结构。
火器性颅脑损伤1.非穿通伤常有局部软组织或伴颅骨损伤，但硬脑膜尚完整，创伤局部与对冲部位可能有脑挫裂伤，或形成血肿。此类多为轻、中型伤，少数可为重型。
2.穿通伤即开放性脑损伤。颅内多有碎骨片或枪弹存留，伤区脑组织有不同程度的破坏，并发弹道血肿的机会多，属重型伤，通常将穿通伤又分为：
(1)盲管伤：只有入口而无出口，在颅内入口附近常有碎骨片与异物，金属异物存留在颅内，多位于伤道的最远端，局部脑挫裂伤较严重。
(2)贯通伤：有入口和出口，入口小，出口大。颅内入口及颅外皮下出口附近有碎骨片，脑挫裂伤严重，若伤及生命中枢，伤员多在短时间内死亡。
(3)切线伤：头皮、颅骨和脑呈沟槽状损伤或缺损，碎骨片多在颅内或颅外。
(4)反跳伤：弹片穿人颅内，受到入口对侧颅骨的抵抗，变换方向反弹停留在脑组织内，构成复杂伤道。
此外按投射物的种类又可分为弹片伤、枪弹伤，也可按照损伤部位来分类，以补充上述的分类法。
火器性颅脑损伤恢复图2.紧靠脑破坏区外周一带，为脑挫裂区致伤机制是由于高速投射物穿入密闭颅腔后的瞬间，在脑内形成暂时性空腔，产生超压现象，冲击波向周围脑组织传递，使脑组织顿时承受高压及相继的负压作用而引起脑挫裂伤。病理征象表现为点状出血和脑水肿带。在该区域内的神经组织出现缺血性改变，少枝胶质细胞与星形细胞肿胀或崩解，随后小胶质细胞变成格子细胞，大量进入该区，开始组织修复过程。
3.位于脑挫裂区周围为脑震荡区脑组织在肉眼或一般光学显微镜下无明显病理改变可见，但可出现暂时性功能障碍。脑的病理变化可随创伤类型、伤后时间，初期外科处理和后期治疗情况而有所不同。脑部的血液循环与脑脊液循环障碍，颅内继发出血与血肿形成、急性脑水肿、并发感染、颅内压增高等因素，皆可使病理改变复杂化。上述病理演变大致分为急性期、炎症反应期与并发症期三个时期。如创伤得到早期彻底清创处理，则可不经并发症期而愈合。此外，脑部冲击伤也可能存在，乃因炸弹或炮弹爆震引起之高压冲击波所致。使脑部发生点状出血、脑挫裂伤、脑水肿。肺、肝、脾及空腔脏器也可同时存在冲击伤，不可忽略。
火器性颅脑损伤示图在野战条件下，腰椎穿刺检查尽可能不做。疑有颅内感染者，则可进行腰穿与脑脊液检查。必要时可同时通过蛛网膜下腔注射抗生素作为治疗。火器性颅脑损伤后期存在的并发症与后遗症可按具体情况选择诊断检查方法，包括CT脑扫描等。
其他辅助检查：
1.颅骨X线平片对颅脑火器伤应争取在清除表面砂质等污染后常规拍摄颅片。拍片不仅可以明确是盲管伤还是贯通伤，颅内是否留有异物，并了解确切位置，对指导清创手术有重要作用。
2.脑血管造影对迅速到达医院者并不需要。但对伤后3～8h以上而出现病情恶化或有定侧体征，或需区别血肿和脑水肿时，在无CT设备的情况下，脑血管造影有很大价值，可以提供血肿的部位和大小的信息。晚期颅内压增高者，有助于脑脓肿的诊断。脑血管造影还有助于外伤性颅内动脉瘤的诊断。
3.颅脑CT扫描CT扫描对颅骨碎片、弹片、创道、颅内积气、颅内血肿、弥漫性脑水肿和脑室扩大等情况的诊断，既正确又迅速，对内科疗效的监护也有特殊价值。
火器性颅脑损伤手术①保持呼吸道通畅；②止血抗休克；③创口用无菌敷料包扎，脑膨出时应妥为保护；④重视合并伤处理；⑤出现瞳孔散大或呼吸循环功能障碍的垂危患者，应该先就地抢救，稳定后送上级医院。
2.非穿透伤的处理
①行头皮、颅骨清创，清除创口内头皮碎屑、毛发、泥沙、碎骨片、金属片等异物，修整头皮、颅骨边缘，缝合头皮创口；②出现硬脑膜外血肿患者除行清创术外，必须行正规开颅血肿清除术。
3.穿透伤的处理
(1)盲管伤清创：①清创时间和创缘切除同前，一般可将颅骨入口扩大，作成3～4cm直径的骨窗；②清除脑内异物，尤其是有机物和碎骨片、失活的脑组织和血凝块；③对于脑内直径1～1.5cm以上的大型金属异物，估计在摘除时不会增加脑功能障碍的情况下予以摘除，lcm以下的脑内小弹片，不需勉强摘除；④无感染的创口和无颅内压增高者可以缝合；清创不彻底，有脑肿胀或有感染征象者，不可缝合或行部分缝合。
(2)贯通伤清创：①有入口和出口，应先处理脑受压或有活动性出血的一侧；②入口清创时应摘除所有碎骨片；③出口侧脑皮质、颅骨和头皮软组织损伤较入口严重，应彻底清创止血。
(3)切线伤清创：①创伤入口出口接近或相连，多呈沟槽状，碎骨片散在，应彻底清除；②硬脑膜和脑皮质裂伤广泛，应清除失活组织，彻底止血。脑压不高者，清创后修补硬脑膜。
(4)经额窦穿透伤清创：①扩大射入口骨窗或采用一侧前额部骨瓣；②脑内彻底清创后取筋膜将硬脑膜破口严密修补；③切除额窦内壁，将窦粘膜经额鼻管向下推入鼻腔内，或将粘膜刮除，窦口处填塞带蒂肌肉块或经额鼻管放置一引流管，每日逐步外移、剪短，最后全部拔除。
(5)矢状窦伤清创：①如小凹陷骨折片损伤矢状窦边缘，患者一般情况良好，可不处理骨片；②大的碎骨片或金属异物刺入矢状窦内损伤时，应备血2000～3000ml，在外围咬除一圈骨质，最后取出刺入窦内的骨片或异物，立即用肌片、筋膜或明胶海绵覆盖窦的破口，止血后，在肌片、筋膜片或明胶海绵的边缘用生物胶或缝合固定。窦壁损伤严重时，可将邻近硬脑膜作成方形片进行修补；③矢状窦前1／3损伤严重不能修补时，可以结扎。中或后1／3损伤严重时，可行血管移植重建。
(6)脑室伤清创：脑室内有血肿或异物时，清创应进入脑室内，清除血肿或异物后，将硬脑膜严密缝合或修补。术后行脑室持续引流。
(7)脑多发性穿透伤清创：可根据患者全身情况和创伤的复杂性，决定一次手术完成清创或分期完成，一般应先处理有脑受压症状的一例。
(8)伴有身体其他部位合并伤：应根据伤情的轻、重、缓、急分别处理。
4.并发症和后遗症的处理
(1)火器伤颅内血肿
①询问伤后有无头痛、恶心、呕吐和躁动，有无意识恶化的过程。
②体检：创伤部有无张力高、脑组织向外突出、偏瘫、失语症状有无加重或出现新的体征。有无血压升高和脉搏减慢，有无小脑幕切迹疝。
③在伤情许可下，应摄头颅X线平片，行CT扫描。
④出现脑疝时，应迅速将射入口骨窗扩大，清除血肿并止血；如果患者已在专科医疗单位，则清除血肿和脑清创术应一期完成。⑤远处或对侧半球皮质表面金属异物所引起的血肿，应另作骨瓣开颅清除。然后作入口处清创。
(2)脑膨出
①问诊：询问创伤部脑突出的时间，有无头痛、呕吐、视物模糊。
②体检：检查创伤部脑膨出的情况，有无逐渐增大趋势，基底部有无脓性分泌物潴留。有无视乳头水肿和脑局灶体征，症状有无加重。
③X线检查：颅内有无碎骨片和金属异物，怀疑脑脓肿或血肿时行CT扫描。
④治疗：术后脑水肿和局部感染所致者，采用脱水疗法和抗感染治疗，脑膨出部分以棉圈保护，膨出的基底部每日清洁，防止脓性分泌物潴留，一般经非手术疗法多能治愈。颅内血肿或脑脓肿所致者，应行开颅血肿清除或脑脓肿切除。
(3)颅骨骨髓炎
①询问头部创伤愈合情况，有无创伤愈合后再破溃，有无发热、头痛。
②检查创伤局部炎症情况，有无肿胀和压痛、窦道及脓性分泌物。
③X线检查：颅骨缺损缘有无虫蚀样破坏、硬化，有无死骨形成。
④治疗：急性炎症期应用抗生素控制感染，使炎症局限。对慢性期形成不愈合和反复溃破的窦道，手术切除病变的骨缘，摘除死骨，切除骨质到显出正常颅骨及硬脑膜处。伴有硬脑膜外脓肿者须将肉芽组织刮除，局部用抗生素，缝合头皮，皮下引流。
(4)脑膜炎
①询问有无发热、寒战、头痛、恶心、呕吐。
②体检注意体温、脉搏，有无颈项强直和克尼格征，有无视乳头水肿和脑病灶症状。
③检验注意血像，脑脊液的白细胞计数、蛋白、糖、氯化物和细菌培养。
④针对不同原因进行相应的治疗：创道感染和术后感染引起者周身和鞘内应用抗生素治疗。脑内异物引起者，在炎症控制后，应予摘除。脑脊液漏引起者，在炎症控制后应修补硬脑膜撕裂处。脑脓肿破入脑室所致者应清除脓肿，冲洗脑室，静脉、脑室内和鞘内应用抗生素并行脑室引流。
(5)脑脓肿
①询问伤后曾否进行脑清创，了解清创时间，脑内碎骨片和大型金属异物已否摘除。有无头痛、呕吐、视物模糊，有无偏瘫和言语不清。
②体检：创伤局部张力是否增高，有无视乳头水肿，偏瘫、失语有无加重。
③腰椎穿刺显示脑脊液压力增高，白细胞数正常或增多，蛋白量中等增高。
④颅骨X线平片可见碎骨片和大型金属异物；重复摄片有时可见异物位置的变动。CT扫描能确诊。
⑤治疗应针对脓肿部位、包膜厚薄和全身情况，决定行脓肿摘除术或引流术。穿刺抽脓可暂时缓解症状，但最后仍需再次手术摘除异物。
(7)颅骨缺损：同闭合性颅脑伤后颅骨缺损处理。
(8)颅内金属异物：对脑内直径>1cm的大型金属异物，可直接摘除或在立体定向仪导引下用磁针吸除。
火器性颅脑损伤术后护理当头部伤口大量失血时，可能发生休克。当污染的异物进入颅内时，可形成颅内感染。穿透颅骨时，可能发生颅骨骨折，脑组织损伤出血时，可并发脑内血肿。
| 闭合性脑损伤 | 硬脑膜动静脉瘘 |
| 自发性脑室内出血 | 胚生殖细胞瘤 |
| 室管膜瘤 | 听神经鞘瘤 |
[1] 用药安全网 http://www.yongyao.net/jbhtml/zjxjdmhmdl.htm
[2] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d15/41472/prevent.html
