)漏斗胸
漏斗胸
漏斗胸X片发病机制：
年龄小的漏斗胸患者畸形往往是对称性的，随着年龄的增长，漏斗胸逐渐不对称，胸骨往往向右侧旋转，右侧肋软骨的凹陷往往较左侧深，右侧乳腺发育较左侧差后胸部多为平背或圆背，脊柱侧弯随年龄逐渐加重，婴幼儿脊柱侧弯可不明显青春期以后脊柱侧弯较明显。
临床表现：
漏斗胸男性较女性多见，男女之比为4∶1，属伴性显性遗传15岁以下多见40岁以上少见，这可能是因为严重的漏斗胸及脊柱侧弯压迫心肺，引起呼吸和循环功能衰竭，肺活量减少，功能残气量增多，活动耐量降低。故重症患者多在40岁前去世；而轻症40岁以上患者罕有就诊。
轻微的漏斗胸可以没有症状，畸形较重的压迫心脏和肺，影响呼吸和循环功能，幼儿常反复呼吸道感染、咳嗽、发热，而循环系统症状较少，年龄较大的可以出现活动后呼吸困难、脉快心悸甚至心前区疼痛，此为心脏受压、心排血量减少心肌缺氧等所致。还可出现心律失常及收缩期杂音等。
漏斗胸有时合并肺发育不全马方综合征、哮喘等疾病这些疾病合并存在时常常成为患者不可耐受的畸形往往需要尽早手术纠正。
漏斗指数及测量方法示意图漏斗胸根据胸廓的视诊可立即诊断，多自第3肋骨至第7肋骨向内凹陷变形，在胸骨剑突上方凹陷最深，剑突的前端向前方翘起。肋骨的前部由后上方急骤向下方斜走，胸廓上下变长，前后径距离缩短，严重者胸骨下段最深凹陷处可与脊柱相接触，甚至抵达脊柱的一侧产生心肺压迫症状。
根据漏斗胸胸骨凹陷的位置可分为左右对称凹陷和不对称凹陷两种类型不对称凹陷以右侧凹陷较深多见，胸骨体腹面转向右侧、严重时可旋转90°。根据前胸壁凹陷的范围和胸廓畸形表现，贺延儒等将漏斗胸分为4种类型：广泛型、普通型、局限型、混合型或不规则型。并将漏斗胸患儿常见的两肩前倾后背呈弓状、前胸下陷以及腹部隆起等表现称之为“漏斗胸体征”。
临床上有很多方法确定漏斗胸的程度，漏斗指数（FI）是判断畸形程度的方法之一。
其分析方法是：重度：FI＞0.3；中度0.3＞FI＞0.2；轻度：FI＜0.2。
漏斗胸腔积液量法：患者仰卧位，在漏斗胸凹陷部注温水，然后用注射器抽出积水测量水量，这也是判断漏斗胸程度的一种方法，须考虑年龄、体重和身高的因素重度患者的容水量可达200ml左右。有人用橡皮泥法测量，道理相同。
体表波纹分域图是客观描述畸形的一种方法 它利用光源和格子的投照方法，将胸壁凹陷部分的波纹等高线图像拍照下来，依据波纹等高线的间隔及数目，经数字转换器输入电子计算机，计算出凹陷部分的容积，确定漏斗畸形的严重程度，并可评估手术治疗的效果。
心电图可以表现为V1的P波倒置或双向，也可以有右束支传导阻滞，心导管检查可以描记至舒张期斜坡和平台，与缩窄性心包炎所见相同心血管造影显示右心受压畸形和右室流出道受阻。
1.X线检查 可见肺野狭长，心影多向左移位右下肺野纹理增强；侧位胸片可见胸骨下段向后凹陷，靠近脊柱或与其重叠。肋骨的后部平直前部向前下方急倾斜下降，右心缘常与脊柱重叠心影的中部有一个明显的放射线半透明区。个别严重的患者心影可以完全位于左胸腔内，年龄较大的患者脊柱多有侧弯。侧位胸片可以看到胸骨体明显向后弯曲，有的胸骨下端可以抵达脊柱前缘。
2.CT检查 可清晰显示胸廓畸形的程度及心脏受压移位。
漏斗胸手术治疗1.手术适应证 手术指征为：认定存在恒定的畸形（即婴幼儿应在用力呼气时有明确的畸形），漏斗胸指数＞0.2合并有心肺功能障碍及精神负担较重者。
2.手术方法 有胸骨翻转法和胸骨抬举法两大类。
（1）漏斗胸胸骨翻转术：
①带上、下血管带蒂胸骨翻转术：胸腹部正中皮肤切口，女性患者可用乳房下横切口。将两侧胸大肌分别向外侧游离，显露凹陷的胸骨和两侧畸形的肋骨及肋软骨，并沿腹直肌外缘游离腹直肌至脐水平，腹直肌在肋软骨及剑突上的附着点需保留；切开肋弓下缘，用手指游离胸骨及两侧肋软骨内面的胸膜直至凹陷畸形的外侧，自畸形肋软骨的两侧起始部切断第7肋至第3肋软骨及肋间肌，在第2肋间水平分离出两侧的胸廓内动静脉，并向上下各游离出4～5cm，肋间血管忌用电凝止血。用线锯在此水平横断胸骨，使凹陷的胸骨和两侧肋软骨完全游离然后将胸肌板及肋软骨带着胸廓内动静脉及腹直肌均呈十字交叉状态。翻转时注意保护胸廓内动静脉，以免造成撕裂和内膜血栓，翻转后的胸骨原来最凹陷处变成最突出的部分，可以适当加以修剪，使胸骨变平整，注意避免损伤胸廓内血管。用不锈钢丝缝合胸骨横行断端，并用涤纶线缝合相应的每一根肋软骨断端及肋间肌缝合时切除过长的肋软骨，使翻转后的胸骨肋软骨板能够非常合适的固定在原来的位置固定后在胸骨后放置闭式引流管，然后缝合胸大肌、皮下组织和皮肤。
本法术中不切断胸廓内动静脉和腹直肌，胸骨的血液循环能够保持正常，确保了术后胸骨的正常成长发育，只要术中将胸廓内动静脉充分游离4～5cm长度，手术翻转时一般不会遇到任何困难，胸廓内动静脉及腹直肌虽然呈十字形交叉，但动脉搏动有力，静脉不会淤滞。手术后胸壁稳定，无反常呼吸，患者可以早日下地活动，畸形纠正效果满意。个别患者术后2～3个月后出现上胸部横断胸骨处轻度局限凹陷，有人主张用胸骨牵引架进行牵引，可以纠正上述缺陷。
②带腹直肌蒂胸骨翻转术：此法与带上、下血管蒂胸骨翻转术的不同在于本法切断胸廓内动静脉，只保留腹直肌蒂作为血液供应的来源。手术操作与前法基本相同只是在横断胸骨时先结扎切断胸廓内动静脉，然后再横断胸骨，将胸骨及肋软肌板带着腹直肌蒂翻转180°，修整变形的胸骨板后缝合固定在原来的位置。
③无蒂胸肌翻转术（和田法）：采用胸骨正中或双侧乳腺下横切口，游离胸大肌和腹直肌，显露畸形的胸骨、肋软骨和肋骨，从畸形开始凹陷的部位稍骨侧自肋弓开始向上依次切开两侧肋软骨骨膜，切断肋软骨，并将肋软骨和胸肌自骨膜内剥出，在胸骨向下凹陷的上一肋间处横断胸骨，完整并剪除可能附着的部分肋间肌和软组织等，用抗生素溶液冲洗后，用钢丝将翻转180°的胸骨板固定在胸骨柄处，剪除过长的肋软骨，然后用涤纶线缝合固定在相应的肋骨部位缝合肌肉及皮肤。
④胸骨翻转加重叠术：部分患者上胸部扁平或凹陷，手术中可以在胸骨板翻转后，将胸骨上端的前面切成斜面状，插入胸骨柄前面的骨膜，使部分胸肌重叠，胸骨板向上移间，用钢丝将重叠的胸骨缝合固定，用涤纶线缝合肋软骨，部分过长的肋软骨也重叠缝合，这样术后的胸廓外形纠正的更加满意胸骨翻转术比较适合于成年患者，因为成年胸骨抬高术等均难以整复
不对称性漏斗胸行胸骨颠倒翻转术时经剑突游离胸骨内侧面，在开始变形的肋软骨处游离切断，尽量保留周围附属组织血管，用胸骨锯切断凹陷处的胸骨，连同肋软骨一起取出；清除胸骨软骨板上的软组织并将骨板修理平整后颠倒放回原处，胸骨用钢丝固定肋软骨用涤纶线重叠缝合；胸骨后常规放置引流。
（2）胸骨抬举法：胸骨抬举术亦称Ravitch矫形术。使第2肋以下的胸骨能充分游离抬起在开始凹陷的胸骨上部的后板作横行截骨将自体楔形骨片嵌入后缝合固定；切断第2肋软骨时需沿前内后外的方向；两侧肋软骨的内侧端需与外侧端重叠缝合固定；有些学者在Ravitch矫形术的原则上进行了改进，如胸骨前板横截、金属钛片加强内固定等均取得了很好的疗效。此类手术须注意：对于10岁以下的小儿有时仅用胸肋抬举术即利用切除缩短的3～7肋骨向上牵拉的合力就能将凹陷的胸骨抬起。
[1] 放心医苑网 http://www.fx120.net/disease1/ldx/
[2] 好大夫在线 http://www.haodf.com/jibing/xiaoerloudouxiong.htm
