泪囊肿瘤

泪囊位于眼眶内侧壁前部的泪囊窝，为一膜性的盲囊。上端是盲端，高于内眦，下部移行为鼻泪管。泪囊和鼻泪管贴敷于泪囊窝和骨性鼻泪管的骨膜。泪囊的前方有眼睑内侧韧带和眼轮匝肌眼睑部的纤维横过，眼轮匝肌还有少量肌束跨过泪囊的深面。眼轮匝肌收缩时，牵引眼睑内侧韧带可以扩大泪囊，使泪囊内产生负压，促使眼泪流出泪囊。

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非特异性泪囊炎(dacryocystitis)一般表现为慢性和急性两种，而以慢性最常见，急性泪囊炎(acute dacryocystitis)常是慢性泪囊炎的急性发作，原因是由于毒力强的细菌如链球菌或混合肺炎链球菌等感染所致。可以无泪溢史而突然发生。 

发病年龄除新生儿泪囊炎由于特殊发育异常引起以外 一般多发生在中年以后，老年多于儿童和青年，50岁发病率最高。性别倾向对新生儿无差异。成人泪囊炎则女性较多，占75%～80%，可能女性的骨鼻泪管管径较狭窄，鼻指数较大(鼻指数＝鼻宽×100/鼻高)或者女性好哭而擤鼻少导致泪液滞流，在种族方面，黑人较白人少。X线检查黑人的鼻泪管短而宽，腔隙较大。黄种人由于鼻指数较大，可能患泪囊炎也较多，不少病例有遗传表现，遗传方式为常染色体显性遗传，但也有变异而仅传给女性者。遗传主要影响组织结构的造型，如鼻泪管的大小形状等，是发生泪囊炎的解剖基础。

确切原因至今尚无定论，泪囊炎常继发于邻近组织如结膜，鼻腔和鼻旁窦的炎症，或一些特殊感染如结核或梅毒等。原发于泪道系统者，原因不清楚。正常情况下，泪道黏膜完整，泪液引流通畅，泪液有一定抗菌能力，泪囊并不容易发生炎症，一个重要的诱发因素是下泪道阻塞所致的泪液潴留。开始时并不是器质性阻塞，而是由于鼻泪管黏膜暂时的充血水肿，而膜性鼻泪管居于骨管内，黏膜的血管、淋巴管丰富，稍微肿胀即可造成阻塞，使泪囊内容物潴留，易于细菌滋生，黏膜为细菌感染，炎症更促进充血水肿，形成恶性循环 若细菌毒力不强，泪囊持续慢性炎症，最终形成鼻泪管固定性阻塞 每遇毒力强的细菌进入泪囊，即可引起急性发作，多数感染来自邻近的鼻腔、鼻旁窦或泪囊周围组织，非特异性泪囊炎的主要细菌是肺炎链球菌，其次是葡萄球菌、大肠埃希杆菌和摩拉克菌，少数为绿脓杆菌或淋病双球菌。

原发性泪囊肿瘤中约25%为炎性假瘤75%为恶性 肿瘤肿瘤的类型各家统计不尽相同，Asiyo和Stefain报告15例良性占60.O%恶性40.0%，良性病变中最多是炎性肉芽肿(化脓性肉芽肿)占53.3%，假性肿瘤6.7%恶性者鳞状细胞癌20.0%其余为移行细胞癌、转移癌及恶性淋巴瘤各占6.7%，另有已报告的泪囊肿瘤见表1。泪囊癌的发病年龄较大，高峰年龄为60岁Ryan和Font统计发现良性乳头状瘤分布于9～99岁，而恶性肿瘤，则以40～75岁的中老年最多。

病因尚不十分清楚部分泪囊肿瘤与长期的泪囊慢性炎症有关。

发病机制：

泪囊的良性肿瘤相对地较少主要有：泪囊囊肿、乳头状瘤、 多形性腺瘤纤维瘤、肌母细胞瘤、息肉、毛细血管瘤、良性黑色素瘤(痣)等其中以囊肿和乳头状瘤为多见泪囊囊肿实为鼻泪管和泪小管同时阻塞或狭窄后，泪囊黏膜本身分泌的黏液不能排出，逐渐扩大所致；病人多无痛苦(图1)而乳头状瘤往往出现于长期的慢性泪囊炎或黏膜外伤后。泪囊内息肉的产生常伴有鼻息肉或过敏性鼻腔疾患。

泪囊乳头状瘤有两类：一类向囊腔突出，占据内腔；一类在囊壁内生长(也有两种情况都存在)。后者有40%发现早期恶变。

泪囊肿瘤有3征：泪囊区肿块肿块位于内眦韧带水平的上方；肿块表面皮肤出现毛细血管扩张；压迫泪道有带血的液体反流病人可有流泪或血性泪液流出。国内倪逴等研究82例泪囊肿瘤，临床分为4个阶段：Ⅰ期(早期)无特异性症状和体征泪囊区扪不到包块；Ⅱ期泪囊区有明显肿块；Ⅲ期肿瘤扩张至邻近组织；Ⅳ期有转移证据其中77%病例就诊时可扪及泪囊区包块。

初期症状有溢泪，慢性泪囊炎和泪囊部肿胀早期行泪道冲洗是通畅的，可持续数月发展愈慢，泪道通畅的持续时间愈长较晚期出现泪囊部皮肤浸润酷似炎症但并不像急性泪囊炎那样严重如先阻塞鼻泪管常伴发慢性泪囊炎。泪囊肿瘤一般无痛，按压肿块可发现质地较硬但这不只是肿瘤本身的硬度，而是肿物使深筋膜张力增加之故按摩不能使其缩小，压力大时可有疼痛。

与良性肿瘤不同，泪囊的恶性肿瘤可侵犯到内眦韧带以上极少数泪囊肿瘤经泪小管达泪点开口处，被肉眼看到。大部分泪囊肿瘤在病之初期就有症状，后逐渐加重。一般地说，良性肿瘤的病程长，年龄分布也宽

并发症：

可有鼻出血眼球突出等症状。

根据病史及临床特征，结合影像学表现，可以明确泪囊部肿瘤的诊断但确诊肿瘤的性质需要病理学检查

鉴别诊断：

泪囊肿瘤的一个重要特点是泪囊部肿胀因而首先应与泪囊炎相区别。因所有肿瘤的病程都比较长没有急性炎症现象故易与急性泪囊炎区别慢性泪囊炎通过泪道冲洗和挤压便可诊断因为泪囊炎在挤出脓液后就瘪陷而肿瘤则不可能与慢性泪囊炎另一区别是后者泪囊区一般未扪及包块压之为灰白色黏液或脓液自泪点流出X线拍片，泪囊窝骨质无破坏，泪囊造影显示泪囊排空缓慢侧位见造影剂环绕肿块可助区别所有的良性肿瘤的肿胀部位在内眦韧带的下部。用手指按压试验，囊肿有弹性和波动感，其表面光滑纤维瘤和肌母细胞瘤按压感是实质性；乳头状瘤按摩后可稍缩小。

虽然有些恶性肿瘤要等到病检报告才明确诊断，但下列诊断措施仍是有用的。

1.病史恶性肿瘤的病程相对短些发展速度较快。
2.肿块必须与炎症相鉴别慢性泪囊炎和良性肿瘤从不越过内眦韧带；急性炎症虽波及内眦韧带以上的部分，但应有明显的急性炎症表现和体征。
3.肿瘤和慢性泪囊炎的主要区别不仅是按压时感觉不一样，而且不会因按摩而缩小。
4.放射线检查对早期肿瘤可帮助判断部位对晚期病变，有助于判断向周围扩散的程度或确诊是否为鼻腔肿瘤侵犯泪道是否有淋巴转移这是晚期恶性肿瘤的特征，对于泪囊恶性肿瘤主要是耳前、颌下和颈部淋巴结。

实验室检查：

病理学检查：不同性质的泪囊肿瘤具有不同的病理学表现。

其它辅助检查：

1.影像学检查包括超声检查CT和MRI等可帮助诊断，CT扫描可显示泪囊区占位病变，明确肿瘤的来源和范围(图2)必要时行泪囊造影检查。

2.实验性泪道冲洗及探通有脓性分泌物反流或冲出以及泪道不通畅对于泪囊肿瘤的诊断都有提示和参考价值。

手术前的诊断对选择手术和治疗方法很重要最根本的治疗

方法仍然是手术治疗。小的泪囊囊肿如果泪小管及鼻腔正常可施行泪小管泪囊鼻腔吻合术，大的囊肿应施行囊肿摘除，以后考虑泪道重建手术。其他泪囊肿瘤都应与泪囊一起摘除，以防止可能的恶性肿瘤治疗不彻底待肿瘤摘除后半年再考虑做泪道重建术或其他的减少泪液分泌的手术。

泪囊恶性肿瘤的治疗决定于肿瘤的类型：是内在的还是外在的；是否扩展及其大小和位置。内在的肿瘤要打开泪囊才能做出诊断，甚至组织病理检查后才可明确诊断也就是说，在明确诊断前需先进行手术(包括活检)一旦诊断明确，应针对不同的肿瘤进行治疗。

1.放射线治疗许多肿瘤手术后要做放射治疗有些扩散范围较大而不适宜手术者，可直接作放射治疗例如淋巴肉瘤鳞状细胞癌、未分化癌，即使做了手术也应放疗必要时配合化疗。

2.化学药物治疗凡手术不能彻底切除的肿瘤，或在放射后配合适当的化疗是十分必要的，化疗应使用对肿瘤敏感的药物。

3.手术对小而恶性程度低的肿瘤可行手术切除如病人年龄大或健康状况差不适宜大剂量放疗和化疗者应首先考虑手术切除并充分烧灼其基部对未扩散到泪囊外的肿瘤，应连泪囊一起摘除并且要尽量切到鼻泪管上口以免肿瘤组织残留，手术后还需清除干净所有可疑组织。如已侵犯到眼眶深部者应作眶内容摘出并切除眶内侧壁。已侵犯鼻旁窦或由鼻旁窦扩展来的肿瘤应配合鼻科进行广泛切除后辅以放疗和化疗，但这些肿瘤的预后是不良的。

4.冷冻治疗在泪阜或泪点外的任何小的新生物，可用冷冻治疗通常用液氮冷冻时既要彻底又要保护好周围组织。

对于局部侵犯严重的泪囊肿瘤预后不良早期诊断，及时治疗有助于改善预后。

[1] 39健康网 
http://eye.39.net/lqb/213324.html[2] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d9_d0/42802/prevent.html