)沈自尹
沈自尹
沈自尹1990年起多次应邀赴日本、香港、澳大利亚讲学与出席国际性学术会议。受日本文部省聘请为日本富山医科药科大学客座教授并讲学与科研1年。
一、辨病与辨证灵活结合
沈自尹中医治病的主要手段是“辨证论治”，所以“证”为中医精华所在，但西医对证不了解很难接受,这样既影响中医事业发展，又影响国际间的学术交流，沈教授为此进行不懈努力，以大量的临床实例和科学实验，取两种医学理论体系之长，认为对于某一个病种或某一个病人，在深入了解其病因、病理、生理、生化的特殊变化以及疾病发展中的证型演变，从中、西医两个方面理论高度辨别剖析，在病与证处找结合点，取长补短，明确现象与本质，从病证处找结合点，或舍病从证、或舍证从病，病证互参，能有效地提高临床诊治水平。如无黄疸型迁延性肝炎或慢性肝病是内科常见病，多见病毒感染后肝细胞炎性肿胀以致肝内血流不畅肝脾肿大等病理变化，目前西医尚无有效的治疗方法，只能采用保肝姑息疗法，许多患者因得不到有效的治疗而发展为肝硬化。中医认为肝病是由于湿热内蕴，或肝郁气滞致气血运行不畅久之可入络形成症瘕结聚。沈教授认为肝病多由湿热蕴结肝胆引发,湿热之邪又易耗气阴，气阴受损使肝病愈加缠绵难愈，久则症瘕结聚形成。湿热之邪不去，患者难以康复，针对这种情况，沈教授根据中医治病求本的治则，舍病从证，确立清热利湿、益气养阴、活血化瘀法则，辨证用药。若迁延性肝炎或慢性肝病兼有活动性变化ALT升高者，临证以湿热多见，当先清热利湿，用龙胆泻肝汤或丹栀逍遥丸加垂盆草、板蓝根、茵陈、虎杖、广藿香等,待ALT降至正常，湿热化解后再选用补气的党参、黄芪，养阴的鳖甲,补血活血的当归、丹参，清热燥湿的苍术、陈皮,如B超提示肝内光点增粗密，或有肝硬化，或有脂肪浸润趋势，取《金匮要略》下瘀血汤之意，或选桃红四物汤，加软坚的鳖甲、炮山甲、牡蛎等药调治。现代药理研究已证实活血化瘀药具有抗纤维化作用。按上法进行治疗病情往往能得以有效控制，有部分患者还能在短时间内肝功能恢复。再如慢性肾炎与肾病综合征的增殖型、混合型,在中医辨证归属肝脾肾三脏功能失调为多见，但按此证论治，在消除蛋白尿的效果方面收获甚微。然而通过从西医对其病理认识是由于肾小球血管内皮细胞增殖以致管腔狭窄，并有纤维蛋白栓子的阻塞等变化。虽然其临床并无明显瘀证的现象，但从其病理机制来分析其有瘀证的本质，在这种情况下，必须舍证从病，用活血化瘀兼以清热凉血法治疗，使尿蛋白流失得以明显改善。
沈教授以西医的“病”为径,中医的“证”为纬，在径纬交叉处找到中西医结合点，提出辨病和辨证灵活结合的学术观点取两种医学理论体系之长，或舍病从证、或舍证从病、或病证互参具体方法，一方面改变中、西医简单相加局面，更重要的是弥补中、西医对疾病认识的片面性，有效地提高中医识病与治病水平，同时为发展中医，开创中西医结合道路及形成中西医结合理论奠定了基础。
二、宏观辨证与微观辨证有机结合
中医辨证着重于功能方面来认识。沈教授认为任何功能改变必然以形态、代谢改变为基础，“证”亦必有其微观的表现和物质基础，功能与形态、代谢是统一的。如何从功能改变证实形态、代谢改变，从而阐明“证”的物质基础。在临床上收集辨证素材的过程中，沈教授引进现代科学，特别是现代医学先进技术，微观地认识机体的形态、代谢变化和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明“证”的物质基础。在中医的宏观辨证基础上用微观指标认识与辨别“证”，综合多方面微观辨证的信息，从而有效地指导临床实践。如对于哮喘防治研究中，沈老师发现有些哮喘患者无肾虚的临床表现，但其肾上腺皮质有类似肾阳虚隐潜性变化，故其本质仍属肾阳虚范畴，采用温补肾阳方法后，有效控制哮喘疾病复发。
沈自尹古人言“未发时扶正气为主，既发时以攻邪气为主”“治喘咳不离于肺，不只于肺”“发时治肺，平时治肾”。传统医学有“急则治标、缓则治本”基本治则，沈教授认为对于喘证的治疗，尚需有个过渡阶段，使疾病不易反复，治疗上也有连接过程。为了减少或减轻喘证复发次数与程度，将治则分为三个阶段。
1.病初、或慢性急性发作、或春秋交沟之季，“治标”。以宣肺为主。热证（麻杏石甘汤、定喘汤等加减）；寒证（三拗汤、小青龙汤等加减）。
2.病情渐缓时期“标本兼容”。标本兼容：宣肺补肾兼顾。肺肾阴虚（三拗汤＋左归丸加减）；肺肾阳虚（三拗汤＋右归丸加减）。
3.表解渐愈“治本”。治本以补肾为主。肾阴虚（左归丸＋玉屏风散加减）；肾阳虚（温阳片，或右归丸＋玉屏风散加减）。
淫羊藿(仙灵脾)沈教授在临床研究中发现，仙灵脾有提高下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴功能，且保护外源性皮质激素抑制神经内分泌免疫的作用，且对肾上腺皮质有直接保护与促进的效应。根据古书记载仙灵脾药物功能及现代药物研究的机理，选用仙灵脾配附子、补骨脂、菟丝子、生地、熟地等药作为预防支气管哮喘季节性发作和防治老年慢性支气管炎；常与仙茅、巴戟天等温肾阳药相伍治疗阳痿,用量为20～30g；采用仙灵脾药量递增方法，与生地相伍戒除激素；与生地、当归、白芍、首乌合三甲饮相伍随证加减，或配鹿角为伍治疗帕金森氏综合症；配以附块、桂枝、川椒、泽泻、车前子等药治疗输尿管结石嵌顿性肾结水症；配以熟地、巴戟天、补骨脂、杜仲、骨碎补等治骨质疏松；配以左归饮或右归饮延缓衰老，均能提高疗效。急支糖浆由来 沈教授抱着为国家民族争光的信念研究中医精华，对事业执著锲而不舍，
沈自尹温阳片预防支气管哮喘季节性发作及其原理研究
沈教授在长期临床研究中发现，多数支气管哮喘患者表现为本虚标实，且70％患者有肾虚征象，补肾法能使哮喘患者获得远期疗效（从1957年～1965年资料表明补肾法防治哮喘显效率为57.7％～86.9％）；从哮喘患者内分泌功能研究中证实，有肾虚或无肾虚见证哮喘患者下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴均有不同程度低下改变，使得气道慢性变应性炎症不易消退难愈。前者较后者为重，肾阳虚者更为显著。由于无肾虚见证哮喘患者也存在潜在的肾上腺皮质轴功能不足，而肾阳虚哮喘患者的肾上腺皮质轴功能低下的现象尤为显著，温补肾阳药可提高肾上腺皮质轴功能，因此沈教授采用温补肾阳方法作为防治支气管哮喘季节性发作的一项措施，（明显阴虚内热者不宜温补肾阳法，宜用滋补肾阴法）。
自拟温阳片（现改名：补肾防喘片），由附子、生地、熟地、山药、补骨脂、仙灵脾、菟丝子、陈皮等药组成。每日3次，每次5片，按照《素问·四气调神大论》所述冬病夏治以养其阳的方法，于每年8月初～10月底期间服药。
共选择365例支气管哮喘季节性发作患者，其中284例为温阳片组，81例为小青龙汤对照组或空白片对照组，且部分患者作了血清IgE、Ts细胞功能的检测。结果温阳片组预防哮喘季节性发作的显效率为63.4％～75％，而小青龙汤组及空白片组显效率仅18.5％～22.2％，温阳片组与各组比较有显著性差异（P<0.001）。历年来总有效率为83.0～95.6％，显效以上者57.5～86.9%,而对照组显效以上者仅占10.6～22.7%；治疗前血清IgE水平呈季节性升高、Ts细胞功能明显低下，三组组间无明显差异；治疗后温阳片组的血清IgE季节性升高现象明显减少，Ts细胞显著提高，与对照组比P<0.05。
从临床疗效到实验室指标改变及以往的研究结果证实了温补肾阳法能明显提高临床疗效，是预防哮喘复发一项有效措施。其作用的机制可能通过提高下丘脑－垂体－靶腺轴的功能，主要作用于下丘脑，从而对神经内分泌免疫整合网进行调节，达到提高机体的抗病能力。改善过敏状态，预防有害的刺激因素（如花粉）的哮喘的季节性的诱发作用。
沈自尹院士遵循着中医学自身发展的规律，对肾阳虚证进行了将近半个世纪的研究，终于首次在国际上证实了肾阳虚证有特定的物质基础，并将主要调节枢纽定位在下丘脑，为中医向现代化发展作出了重要贡献。他的研究方法和研究成果，或许能给人们一些启迪。沈自尹院士1952年毕业于上海第一医学院医疗系，1955年师从上海著名中医姜春华教授，系统学习中医经典著作和临诊。“西学中”的经历使他对中医“证”的研究融汇
沈自尹沈自尹院士从脏腑辨证思路着手，对“证”的研究是通过“形见于外”探求“藏居于内”的本质，就是设立统一辨证标准，选择“形见于外”符合肾阳虚证而无其他证夹杂的典型患者，筛选“藏居于内”的反映内脏功能的特异性指标。结果虽没有发现反映肾阳虚证的特异性指标(亦称金指标)，却发现肾阳虚证具有下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴上不同环节层次，不同程度的功能紊乱，属于一种隐潜性变化，这说明“证”是有物质基础的。那么，只要“证”是有物质基础的，从科学研究的角度来说，就可以实现其定量和定性研究。沈自尹院士进一步增加了甲状腺轴与性腺轴功能的研究，并设立了同病异证组的对比，以避免疾病对指标的影响，同时将肾阳虚者与65岁以上的老年人作比较。结果表明，肾阳虚证具有多靶腺(3轴都累及)功能紊乱，两轴平行观察未见轴间相互影响证据，从脏腑辨证的角度推论肾阳虚证的主要发病环节可能为下丘脑(或更高中枢)的调节功能紊乱。由于老年人组在两轴上的异常表现和肾阳虚组甚为类似，因此，肾阳虚证的外象又意味着下丘脑—垂体及其某个靶腺轴上有一定程度的未老先衰；而人类的生长、发育、衰老是由肾精、肾气的充盈虚损所决定，衰老亦就是生理性肾虚。
从这一阶段的研究可以体会到：①中医“证”的研究不能一味追求单一的特异性指标，若“证”能找到单一的特异性指标来体现，那说明它已符合疾病的诊断标准，已进入到了“病”的范畴。②证是一种综合的功能态，它是动态的，可以发展，可以转化，人体生理有强大的调节能力，不断通过反馈机制使机体达到自稳态，其病理表现则是调节控制能力失常。③从脏腑辨证思路进行研究虽然推论到病理发源地，但还不能找到具体的与证相对应的实体以及调控中心。
1986年，沈自尹院士观察到补肾益寿片对老年人的血清睾酮有明显提高作用，而用四君子汤则无作用。故将24月龄的老年大鼠分补肾(用补肾益寿片)与对照组，并与4月龄成年大鼠作比较，特取材于下丘脑，结果老年大鼠下丘脑双氢睾酮受体亲和力比成年大鼠明显下降。补肾益寿方药可有效改善老年大鼠下丘脑双氢睾酮受体亲和力，说明补肾药可直接作用于下丘脑，并成为肾阳虚证定位研究依据之一。
1990年沈自尹院士在补肾与健脾药物验证对比研究中，说明补肾药能改善下丘脑儿茶酚胺类神经元机能的老化，而健脾药则不明显，是为肾阳虚证定位研究依据之二。
1995年沈自尹院士用皮质酮大鼠(下丘脑—垂体—肾上腺—胸腺HPAT轴受抑模型，其实亦就是神经内分泌免疫NEI网络受抑模型)观察温补肾阳的右归饮及自拟命门合剂的调节作用，结果，两个方药均能有效改善模型大鼠下丘脑单胺类递质含量紊乱、HPAT轴形态与功能以及细胞免疫功能全面受到抑制的状态，说明肾阳虚证与NEI网络有内在联系，温补肾阳是调节下丘脑、NEI网络、HPAT轴的有效手段，成为肾阳虚证定位研究依据之三。
1996年沈自尹院士选用温补肾阳代表性药物附子的主要成分乌头碱，观察其对正常大鼠下丘脑CRH形态与功能的影响，结果进一步证明了温补肾阳药对下丘脑的特异性调节作用，成为肾阳虚证定位在下丘脑的依据之四。
沈自尹院士从脏腑辨证着手，由3个轴的功能紊乱推论肾阳虚证发病环节在下丘脑；从方剂辨证着手，认为肾阳虚证涵盖着NEI网络，其调控中心在下丘脑。所以，可以设想，对于证本质的研究，若以肾阳虚证作为模式，是否可以类推于其他证的研究思路为：证是一种综合性的功能态，有具体的功能网络和调控中心。
由于补肾药能特异性地提高下丘脑的关键性功能基因—CRF基因表达，从而发挥下丘脑作为调控中心来调节NEI功能网络的作用。现代科学研究虽然首创NEI网络学说，但却缺乏调节平衡的手段；虽然有独特专一的基因治疗针对单基因病(疾病基因或变异基因)，但对多基因病里的功能基因亦缺乏整体调节手段。从沈自尹院士对肾阳虚证的研究中，可以肯定和自豪的是，中医可以弥补现代医学的不足；在调节功能网络与功能基因上发挥其优势将是中医未来研究和应用一大的特色。
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