)朱培庭
国家教委重点学科——中医外科学术带头人，上海市医学领先专业重点学——中医外科负责人，
朱培庭工作室朱培庭教授1965年毕业于上海中医药大学医疗专业，毕业后分配至上海中医药大学附属龙华医院，师从中西结合外科专家徐长生，中医外科专家顾伯华教授，率先在国内开展中西医结合治疗外科急腹症，潜心钻研胆道感染，胆石病30余年，在中西医结合防治急、慢性胆道感染、胆石病、急性胰腺炎等外科急腹症领域卓有成就，学验俱丰，治人无数，操刀30年,无一失手。成功地开发出上海地区第1个国家级中药三类新药胆宁片，使众多胆石患者免受开刀之苦。先后承担国家委攻关课题2项，国家自然科学基金课题4项，上海市科委、教委、卫生局课题十多项,获得科技成果与科技进步奖18项，其中国家中医药科技进步三等奖1项，上海市重大科技成果奖2项，上海市科技进步二等奖2项。上海市科技进步三等奖2项，上海市优秀新产品奖1项。上海市优秀产学研工程一等奖1项，上海市优秀科技档案奖1项。培养博士研究生6名，硕士研究生8名，指导本科生数以千计。为全国各地培养中西医结合胆病骨干百余名，桃李满天下。完成学术著作4部，发表论文50余篇。大型专著《实用中医胆病学》问世，开中医胆病学术之先河，使中医胆病学从中医外科、内科等体系中独立出来成为一门新型学科。
首倡胆病从肝论治，认为手术并非西医独有，中医也要大胆开展外科手术。
观点胆病从肝论治
“胆病从肝论治”是中医药治疗胆道疾病的基本原则，内涵丰富，有充分的理论依据、广泛的临床基础。
一、理论依据
中医认为，胆与肝相连，附于肝之短叶间，有经脉互为络属，构成表里关系，胆汁来源于肝之余气，胆汁所以能正常排泄和发挥作用，亦依靠肝的疏泄功能。《灵枢·本输》称“胆者中精之腑”，“肝之余气泄于胆,聚而成精”,肝主谋虑，胆主决断，谋虑后则必决断，而决断又来自谋虑。可见肝与胆在生理功能上密切相关。现代解剖、生理学认为，胆囊借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内，其血管、神经均来源于肝脏的分枝;胆道系统由胆囊、肝外胆管、各级肝内胆管、肝脏毛细胆管组成;胆汁由肝细胞和胆管分泌而成，胆红素、胆汁酸等胆汁成份通过肝细胞进行代谢；肝与胆共同发源于前肠末端腹侧壁内胚层细胞增生而成的肝憩室。可见，肝与胆密不可分。
二、临床基础
胆病多由肝而生：肝之疏泄功能失常。会影响胆汁的分泌与排泄而形成胆道疾病。胆道系统最常见的疾病之一胆石病即是一种由肝而生之病。中医学认为,情志不舒,或郁怒日久。以致肝气郁结。胆腑气机不利，湿热内盛,蕴结肝胆,湿热与胆汁胶结，痰浊瘀血内结于肝胆等均可致胆汁排泄不畅，凝结而为石。胆石病的成因现代医学虽未完全阐明，但肝脏是胆石病病理性胆汁发源地的观点已为大家的共识。各种慢性肝病、肝硬化患者由于胆酸分泌减少，常有脾功能亢进致细胞破坏使胆红素产生增多，且结合胆红素载体蛋白减少及酶活性障碍不能酯化未结合胆红素，其胆囊因慢性炎症水肿及收缩减弱，这些都有利于胆石的形成。甲型病毒性肝炎的组织学改变除肝细胞受损外，主要发生在汇管区的胆管，胆管上皮细胞内可见甲型肝炎病毒。
胆病易累及于肝：胆汁排泄不畅，会影响肝之疏泄，胆病常波及于肝。例如。急性胆道感染时受损最严重的器官便是肝脏。如果失治、误治可形成细菌性肝脓肿，胆石病迁延日久可致胆汁性肝硬化、肝萎缩。胆道狭窄不解除终成胆汁性肝硬化、门脉高压;原发性胆管癌直接生于肝内而常归于“肝癌”之列。
胆病常有肝病征：肝病及胆，胆病及肝，肝胆病临床互见，但是胆病常缺乏特异性症状、体征，同肝病相似。胆石病多表现为胁肋部疼痛、右上腹不适、食后饱胀、打呃嗳气、口干口苦、大便干结，进食油腻后症状加重，症属肝气郁结或肝阴不足，急性胆道感染时，可出现发热、腹痛、恶心、呕吐、小便黄赤、舌苔黄腻、脉滑数、AST、ALT升高等肝功能损害,症属肝胆湿热，胆汁性肝硬化则可表现为腹大坚满、胁腹刺痛、脉络怒张，手掌赤痕、大便色黑、舌质紫红或有紫斑、脉细涩,症属肝脾血瘀，这些都说明胆病常表现为肝病的症状。
治胆必依赖于肝：肝五行属木，主疏泄与脾胃升降密切相关。《血证论》说,“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。药食同性，药物发挥作用必依赖肝之正常疏泄以维持脾胃的运化，否则，药物难以见效。现代研究表明,肝脏是人体的“化学工厂”。药物主要通过肝脏代谢而发挥作用,最后需经肝脏之“解毒”以排出体外，治疗胆病的药物亦不例外，只有通过肝脏才能起作用。
胆病直接从肝治：由于肝与胆解剖、生理、病理方面有着非常密切而直接的关系，因此，某些胆病可直接治肝。例如，肝内胆管结石可行肝段或肝叶切除；硬化性胆管炎发展到严重阶段需进行肝移植，据报道，世界37个移植中心1469例肝移植病人主要为胆道疾病者占42.8%；胆汁性肝硬化须保肝治疗。
1.大胆开展外科手术
谈及手术，许多人便以为是“西医”，同中医背道而驰，因而，一些中医人走极端，或视手术为“异己”，用所谓“纯中医”；或抛弃中医药，以手术论英雄。朱培庭教授认为，中医在华佗年代即开展剖腹、开颅手术，手术有时能取得非手术方法难以想象的疗效，现代中医不仅不要拒绝手术，还应虚心学习，掌握手术方法。但对手术的适应证、术前术后处理等不照搬西医，形成了中医特色，兹以慢性胆道感染、胆石病为例介绍如下。
(1)手术与非手术疗法的选择
慢性胆道感染、胆石病的治疗方案大体可分为手术与非手术两大类，由于手术存在着一定的风险性和结石残留、再发率，因此，朱培庭教授主张慎重选择手术疗法。对于无症状者，一般选择非手术治疗，重在维持“和平共处”状态，防止急性发作，不主张一概行预防性手术。有症状的胆囊结石、胆囊炎患者，朱培庭教授主张区别对待。口服胆囊造影示胆囊收缩功能良好者，服中药可望稳定病情，减少或防止急性发作，甚至治愈，一般非手术治疗。口服胆囊造影示胆囊有功能，但功能不良者，可进行3-6个月的试探性治疗，功能逐渐恢复者继续中药治疗，功能无改善者考虑手术治疗。对于胆囊严重萎缩，功能丧失，或胆囊充满结石者，首选手术治疗。胆总管结石的治疗方案依结石大小、胆总管扩张程度及肝功能状态而定。结石最大径小于胆总管内径，无阻塞性黄疸及严重肝功能损害者，采用非手术治疗。如果结石最大径大于胆总管内径，或胆总管已扩张，有肝功能损害及阻塞性黄疸者宜手术治疗。对于肝内胆管结石，只要不出现急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症，朱培庭教授一般主张采用非手术治疗。
(2)非手术治疗的措施
对于非手术治疗患者，朱培庭教授制定因人而异的综合性非手术措施。这些措施包括中医辨证施治、冲击波碎石、针灸及饮食调节等,其中中医辨证治疗是其精髓。朱培庭教授在总结了274例慢性胆道感染、胆石病的发病规律后发现。属于肝阴不足型者占55.47%，表现为胁痛隐隐。头晕眼花，口干欲饮,腰酸不适,舌干少苔，或中有裂纹，脉弦细，而且,50岁以上年龄组中。肝阴不足型的比例占72.37%，符合《内经》所谓“年过四十阴气自半而起居衰矣”及朱丹溪“阳常有余而阴常不足”的观点。另有44.53%。属肝胆气郁型，遣方用药特点后作评述。冲击波碎石虽是一种非侵入性疗法。但同样应严格掌握适应证。朱培庭教授常谓，胆囊结石即使是碎成泥砂样，也不一定能排出。因此，主张除严格掌握适应证外。还在碎石前后予利胆排石中药，以期提高排碎率。至于针灸治疗及饮食调节在此不予赘述。
(3)术后调养
慢性胆道感染、胆石病手术后症状持续和结石再发现象均较为常见。常令病人痛苦，医者棘手，朱培庭教授研究。胆囊术后肝胆管残余结石患者中，表现为肝阴不足者占77.72%。究其因在于手术直接损害肝脏的正常形态结构，因此，朱培庭教授每于术后采用养肝柔肝中药调理，喜用滋养肝肾之品，如桑椹、冬虫夏草、熟地等,盖取“形不足者补之以味”之意，临床疗效十分显著。术后除药物调养外，朱培庭教授主张注重饮食情志调养,凡事讲“度”，而反对过分忌嘴,更反对盲目进补，强调药补不如食补。
朱培庭教授临证经验丰富,尤长于慢性胆道感染、胆石病及外科炎性急腹症的中西结合治疗。
试验1.养肝柔肝法治疗胆结石
(1)胆石患者多阴虚
朱培庭教授临证30余年，发现胆石病多发于中老年人，常表现为胁痛隐隐，头目眩晕，口干口苦，大便干结，舌尖红起刺，或有裂纹，舌苔光，脉细数，证属肝阴不足。朱教授曾总结了274例慢性胆道感染、胆石病的辨证规律，发现属肝阴不足者有152例，占55.74%，而且，50岁以上年龄组中，肝阴不足型所占比例达72.37%，究其因，大致有三，一是自然因素，《内经》曰：“年至四十阴气自半而起居衰”，“男子七八肝气衰,筋不能动。天癸竭。精少，肾脏衰，形体皆极”，男子“64岁而精绝,女子47岁而经断。夫以阴气之成，止供给得30年之视听言动已先衰矣”。二是疾病发展使然。胆石病间歇期，邪浊留恋,易暗耗阴血,在急性发作期,邪从燥化，燥热伤阴，此所谓“久病必虚”、“阴精难成而易亏”之理。三是医者治疗使然。对于胆石病一般分为气郁、湿热、脓毒三型,施以大量疏肝理气、清热、燥湿、凉血、解毒之品，然而辛燥苦寒之品最易伤津耗血。劫伤肝阴而留肝阴不足之患。另有手术一法,更易直接损害肝脏的正常形态结构而至肝阴不足。据朱培庭教授统计，胆道术后肝胆管残余结石患者中，肝阴不足型占77.72%,足以说明手术可损伤肝阴。
(2)养阴益气是基础
既然胆结石患者多表现为阴虚，治疗胆石病自然不能囿于“疏肝利胆”之陈规，朱培庭教授独辟蹊径，倡“养肝柔肝”之法，养阴益气则是养肝柔肝的基础。肝阴不足，宜采用“补其不足”的方法治之，朱培庭教授遣生地、枸杞子、首乌滋养肝阴。然而，朱培庭教授知常达变，深知“阴阳相济之妙用也，善补阴者必于阳中阴，则阴得阳升而泉源不竭”，每于方中加黄芪、太子参，前者补气升阳，以助阴生，后者气阴双补。对于肝阴不足型胆石病如此，对于肝胆气郁型胆石病，朱培庭教授亦注重养阴益气，是为“见肝之病，则知肝当传脾”之理，体现了叶天士倡导的“务必先安未受邪之地”的防治原则。
(3)肝为刚脏不可伐
朱培庭教授常谓，胆石病病在胆而根在肝，胆病当从肝论治。然而,肝为刚脏，体阴而用阳，肝气肝阳常有余，肝血肝阴常不足，从肝治胆切不可伐劫肝阴。一般认为，胆石病多属肝胆气郁，“疏肝解郁”法切中病机，柴胡、枳实、木香、陈皮、青皮为必用之品。朱培庭教授认为，即使是“肝胆气郁”型胆石病，疏肝解郁之品仍当慎用，此类药物辛燥居多，易耗气伤阴，用之失度，于病无益，反而加害。柴胡性能升发，易于耗气而劫肝阴，朱培庭教授基本不用，枳实味辛苦，能破气，木香辛温香燥，有伤阴之嫌，两者朱教授很少使用，陈皮、青皮，辛温苦燥,性烈耗气,朱教授虽每每同用,但剂量很小。当患者有肝气郁滞之征时,朱培庭教授多用玫瑰花、绿萼梅、香附等甘酸性平力缓之品，对于肝阴不足型者，朱培庭教授置“疏肝解郁”之常法于不顾，重用养阴益气之品，真可谓丝丝入扣，步步可法。
(4)先天后天宜兼顾
肝与肾，肝与脾，关系均十分密切，有“肝肾同源”、“肝病传脾”之说。肾为先天之本，肝肾阴阳息息相通，肾精不足。无以滋养肝阴，可致肝阴亏虚。脾为后天之本，气血生化之源，若脾虚气血生化无源，必至肝阴不足。因此，朱培庭教授在滋养肝阴时。不忘益肾健脾，益肾用熟地、山茱萸、山药，是取“六味地黄”之意，健脾用茯苓、白术、炙甘草，是为“四君”之法。朱培庭教授认为，脾胃于患者最为要紧，不管是什么灵丹妙药，如果倒胃口，大概不会有效果，因此。朱培庭教授用药绝无败胃伤脾之品。朱培庭教授常让患者少量进食后徐徐“品”药，如同品咖啡一般，实为经验之谈。
2.清热通下法治疗六腑之病
六腑以通为用，以降为顺，通则不痛，痛则不通，因此，朱培庭教授不仅对于外科炎性急腹症多用清热通下之法，即使是慢性炎症疾病，只要病在六腑，总以“通下”法为基本治则。
1.“中药胆宁汤在防治胆色素结石中调节肝胆汁代谢的研究”
于1987年获国家自然科学基金资助，批准号为39070989，于1989年12月通过国家自然科学基金委员会的鉴定。论文发表于上海中医药杂志1990(6)：1-7。该研究应用豚鼠胆色素结石模型对疏肝理气中药胆宁汤进行防石作用、对致石性胆汁影响的观察，证实胆宁汤能显著降低肝脏、胆汁β葡萄糖醛酸酶活力，降低胆汁中游离胆红素与钙离子含量，逆转成石趋势，使实验动物的成石率由86.66%下降至26.66%，(p<0.01)，有明显的防石作用。胆宁汤能作用于肝细胞水平，使变性的肝细胞超微结构恢复正常，肝脏脂肪变性由93.21%下降至35.72%(p<0.01)，有非常显著的抗脂变能力，可增加胆囊上皮细胞吞饮活动,使细胞肿胀变性消退，能显著提高肝Na.K-ATP酶活性与显著降低Mg-ATP酶活性。在此研究成果的基础上，成功地开发出上海地区第1个国家级三类中药新药胆宁片。
2.“养肝柔肝法防治胆色素结石的研究”
于1991年获国家自然科学基金资助，批准号为39070989，已于1992年12月5日通过国家自然科学基金委员会委托上海市卫生局主持的鉴定。论文发表于上海中医药杂志1991年第10期46页、第11期47页。
该研究通过复制豚鼠胆色素结石模型，证实肝细胞水平是胆石病发生和发展的枢纽环节。应用该模型对养肝柔肝中药与养肝柔肝 疏肝利胆中药进行防治胆色素结石的观察，结果显示两种方法都能降低β-葡萄糖醛酸酶活力、胆汁中游离胆红素百分比与胆汁中钙离子含量，具有明显的防石作用。通过对豚鼠肝质膜ATP酶活性改变与肝组织病理及超微结构观察，发现两种方法都能作用于肝细胞水平，具有抗肝细胞脂肪变性和逆转肝细胞超微结构异常变化的作用。根据这一研究成果开发的“养肝利胆冲剂”在临床应用收到了很好的疗效,提示“肝阴不足”反映了胆石病的部分本质。
案1、褚××，男性，64岁，于96年3月下旬初诊。
医案患胆石病十余年，3年前行胆囊切除术，术后1年，右中上腹痛再次发作，一如术前，B超示肝总管及左肝内胆管结石，多方求治无效。就诊时症见胁痛隐隐，腰酸乏力，口干不多饮，头晕眼花，纳呆便结，舌红少苔，脉细，证属肝阴不足，予养肝益气、疏肝法，药用生地、熟地、黄芪（各）15g
枸杞子、首乌、太子参、茵陈、白芍12g陈皮、绿萼梅各6g7帖后，诉胁痛减轻，精神好转，上方加白术、山茱萸肉各12g，14贴后胁痛已除，口不干，头不晕,继服上方半年，中途急性发作1次，经治缓解，B超复查示肝总管及左肝内胆管结石较前减少，后坚持服药1年，腹痛未再发作。
案2、冯××，女，37岁。
因反复右中腹隐痛6年，伴腰膝酸软，神疲乏力。咽干口苦,夜寐欠安，大便干结，舌淡红少苔，脉细，B超报告胆囊内充满结石。胆囊造影示胆囊不显影，肝功能正常，因惧怕手术而求治。证属肝阴不足，治以养肝柔肝，佐以疏肝利胆。处方：生大黄、何首乌、黄芪、太子参、枸杞子（各）15g白术、山茱萸、郁金、茵陈、绿萼梅（各）9g生大黄6g每日1剂,水煎服。服14剂后上腹隐痛减轻，精神好转。大便正常，继以原方加减治疗3个月。经胆囊造影示胆囊已显影，B超报告结石较前减少，持续治疗1年后，诸症全消，胆囊功能恢复正常，胆囊内未见结石。随访1年无复发。
按此二例均为肝阴不足型胆石病，临床症状、体征基本相同，治则、方药相近，前一例年愈花甲，肝肾已虚，正气不足，故用熟地补肝肾，而未用大黄、郁金等通下理气之品，后一例虽表现为“肝阴不足”，但年仅“五七”，尚可通利，且未经手术，病在胆囊，故加用大黄、郁金。病不同而治基本相同，遣药稍异，均获良效。
1.胆宁汤：
组成:青皮、陈皮、枳实、厚朴、生大黄等
药方主治:肝气郁结型胆石病、慢性胆囊炎
方解:青皮、陈皮疏肝理气,为方中君药,大黄清热通下,利胆通腑,枳实、厚朴通气止痛,共为臣药。
2.养肝利胆汤：
组成：枸杞子、白芍、生地、首乌等
主治：肝阴不足型胆结石、慢性胆囊炎
方解：枸杞子补益肝肾，为方中君药，生地养肝肾、白芍柔肝止痛、首乌补肾填精，共为臣药。
3.锦红汤：
组成：生大黄、红藤、蒲公英等
主治：急性阑尾炎、急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆结石等
方解：生大黄清热通下、利胆通腑，为方中君药，红藤化湿解毒、蒲公英清热解毒，共为臣药。
标题：一例罕见的术后麻痹性肠梗阻治验
论文出处：上海中医药杂志1985年12期17页
标题：治疗慢性胆道感染、胆石病274例的总结
出处：上海中医药杂志1986年9期15页
标题：胆道感染、胆石病的中医治疗
出处：上海中医药杂志1987年3期33页
标题：急腹症患者腭粘膜征141例观察
出处：天津中医1988年3期21页
标题：胆道感染、胆石病的辨证论治
出处：中医药研究1988年6期5页
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