新农合

中国合作医疗在50年的发展历程中，先后经历了20世纪40年代的萌芽阶段、50年代的初创阶段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和90年代以来的恢复和发展阶段。

中国在1950年代就初步建立了农村卫生服务体系，并开始兴办合作医疗，为农民提供基本的医疗预防保健服务。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。

联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。

中国实行改革开放后，由于多数地方农村医疗保障制度不健全，医疗费用完全靠个人支付，农民负担较重，因而出现部分农民看病难的问题。据一些县调查，在农村贫困户中，因病致贫、因病返贫的农户占20-30%。许多情况表明，疾病是导致贫困的重要原因，贫困又使疾病难以医治。所谓“看病难”、“医疗难”，主要是指农民对医疗费用的承受能力问题。由于多数地区农村经济发展水平还不高，还不具备把农民医疗保障纳入社会医疗保险制度的条件，政府或集体经济也没有能力把农民医疗保障包起来，广大农民的医疗保障问题只能通过农民互助共济的方式来解决。^[1]

1996年年底，江泽民在中共中央、国务院召开的全国卫生工作会议指出，在农村建立新型合作医疗制度势在必行。

2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。

从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。^[2]

坚持农民自愿参加、多方筹资、县办县管、以收定支、保障适度的原则。

坚持以收定支，收支平衡，略有结余；以住院补偿为主、兼顾受益面；保持相对稳定，不断完善；充分体现互助共济，以大病统筹为主。

筹资渠道

根据国家有关规定，全国新型农村合作医疗试点县市筹集资金的主要渠道有两条：一是各级财政补贴；二是参加合作医疗的农民缴纳。

从2006年开始．开展新型农村合作医疗试点的县市，按参加合作医疗的人数计算，每人每年总资金为50元，其中中央财政补助20元，省、州、县(市)财政共计配套20元，参加合作医疗的农民缴纳10元。 

新型农村合作医疗的性质是“互助共济”，即自愿参加合作医疗的农民，必须每年缴纳一定的费用。缴纳标准可根据当地经济发展水平而定。国务院国办发[2004]3号文件规定，参合农民个人缴费数额，原则上每人每年不低于10元，经济发达地区可在农民自愿的基础上，根据农民收入水平及实际需要相应提高缴费标准。

资金筹集

新型农村合作医疗的筹资原则是：“农民自愿参加，集体和政府多方筹资”，即在农民自愿参加的基础上，首先是农民缴纳部分，按照相关规定，收缴入库，进入县市新型农村合作医疗专用账户，然后县(市)财政按照实际参加人数，将配套资金拨付到位。再根据县市统计报表，县级拨款通知书复印件和县合作医疗进账凭据复印件州财政按照实际参加人数，拨付市级财政应配套的资金。市级根据各试点县市资金到位情况，统一报省级财政。申请省级财政及中央财政的补助资金。

新农合基金分为三个部分，即风险基金、住院统筹基金和门诊家庭账户基金（简称家庭账户），新农合基金不再单独设立其他基金。

风险基金

风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金由各县（市、区）每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余较多的各县（市、区）也可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。

住院统筹基金

住院统筹基金是指用于参合农民住院医疗费用、门诊大病（慢性病）医疗费用和孕产妇住院分娩的补偿。中央及地方财政对参合农民的补助资金全部纳入住院统筹基金，农民参合自缴经费不低于30%部分纳入住院统筹基金。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准的补偿、各县（县、区）规定的门诊大病（慢性病）的补偿以及住院分娩的定额补偿。

家庭账户基金

农民参合自缴经费纳入统筹基金后剩余部分为参合农民本人的家庭账户，中央及地方政府对参合农民的补助资金不得纳入家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用，也可用于住院医药费用的自付部分和健康体检，家庭账户内的金额可一次性用完，当年结余部分可转入下一年度使用，但不得用于充抵下一年度参加新农合缴费资金。

补偿范围

参加合作医疗的农民，无论门诊诊或住院，实际发生的医疗费用，只要符合合作医疗相关规定，均可获得一定比例的补偿。

1、门诊补偿。参合农民在定点医疗机构门诊就医，其医药费用，可按县市制定的门诊补偿办法及补偿程序，获得补偿，但在非定点医疗机构就医的不予补偿。

2、住院补偿。参合农民因病需住院治疗，必须在合作医疗定点医疗机构住院，其补偿方式及补偿比例，需按县市制定的实施细则(方案)要求进行补偿。

(1)参合农民在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，首先扣除起付标准规定的数额，再扣除超出基本用药目录范围的药品费和有关特殊检查费后，按比例补偿。起付标准，按不同级别的医疗机构确定。越是基层医疗机构，起付标准越低．越是上级医疗机构，起付标准越高。 

确定起付标准，是按一级医院(乡镇卫生院)、二级医院(县市级医院及部分州级医院)、三级医院和省级及以上医院四个等级划分的。起付标准分别为100元、200元、400元、600元。县市在制定起付标准时，原则上按照上述标准，有的县市根据实际情况，适当降低了基层定点医疗机构的起付标准，提高了上层定点医疗机构的起付标准，属正常情况。

(2)参合农民在定点医疗机构住院发生医疗费用，减去起付标准的金额。再减去应当自付的部分金额，就是计算补偿的范围。以此为基数。按补偿比例计算出应当补偿参合人的具体数额。    

具体补偿比例，也是按照一级医院、二级医院、三级医院和省级及以上医院级别确定的。具体比例分别为60％、50％、30％、20％。个别县市在制定方案时，适当提高了基层定点医疗机构的补偿比例，属正常情况。 ^[3]

补偿标准

合理确定最高限额补偿标准。即尽可能扩大受益面，对大病及大额医疗费补偿实行限额。原则上规定，参合农民每人每年补偿标准最高不超过6000元。参合农民因患大病，当年医疗费数额特大的实行二次补偿。二次补偿最高限额不超过6000元。即参合农民当年因患大病住院治疗，当年可享受最高12000元的补偿。少数县市制定的方案．略高于此标准。

属于“除外责任”的医疗费用，合作医疗不予报销。如交通事故、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、美容、矫形等等。

2011年，新农合政策范围内的住院费用和报销比例也由60%提高到了70%，最高的支付限额已经从3万元提高到不低于5万元。同时各地还将普遍开展新农合的门诊统筹，农民门诊就医也可以按照比例来报销。这个报销比例是根据医院等级来的，而不是按照市级或者县级来的，另外各个省根据当地经济水平不同，报销比例也会有5%的差异： 

门诊报销比例上调至30%，住院报销比例一级医院不低于75%、二级医院不低于55%、三级医院不低于45%，政策范围内住院实际补偿比达到70%，最高封顶线10万元，达到农民年人均纯收入10倍以上。基本药物、中药饮片(包括院内中药制剂)及中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等中医适宜技术报销比例提高10%。 

除此以外，新农合工作全面推行慢性病和重大疾病保障试点。将高血压、精神病等慢性病及其他特殊疾病病种纳入门诊补偿范围，全面推行农村儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病住院保障试点。 

2012年，中央财政将支持医疗卫生事业加快发展，积极推动各项基本医疗保险制度相互衔接，将新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准提高到年人均240元，并适当提高报销水平。 ^[4]

合作医疗定点医疗机构

合作医疗定点医疗机构是为参合农民提供基本医疗服务的机构，其主要对象是政府举办的非营利性医疗机构，达到合格标准的村卫生室可以逐步进入定点医疗机构范围，以方便参合农民就近门诊就医，解决小伤小病治疗问题。

定点医疗机构对象范围内的医疗机构，必须首先取得《医疗机构执业许可证》，然后凭相关手续申请定点医疗机构资格。经县市卫生行政主管部门和合医管理机构考核、评审，符合条件的，以正式文件的形式确定为合作医疗定点医疗机构。定点医疗机构在工作运行中，发生二级以上医疗事故或者发生社会影响较大的医疗纠纷的，或者以不正当手段套取合作医疗资金的，可根据问题性质及情节轻重，暂停或取消定点医疗机构资格。

村卫生室确定为定点医疗机构，必须达到合格标准，并取得《医疗机构执业许可证》。参合农民在村卫生室就医，只报销门诊补助部分。村卫生室不能开展住院业务。 ^[5]

报账补偿程序

既要方便参合农民报账，及时得到补偿，又要保证合作医疗资金安全。合作医疗试点县市制定的合作医疗管理办法和实施方案，对报账程序、报账要求、补偿方式等均有明确规定。合管机构工作人员和参加合作医疗的对象都必须严格遵守。

住院补偿需按照医疗机构级别和医疗费用数额大小，分层补偿。补偿额在1000元以下的，只需经乡镇合管机构审核，在所在医疗机构补偿。补偿额在1000元以上的，需报县市合管机构审核，然后按相关程序补偿。特大疾病，补偿额达到最高限额补偿标准，需进行二次补偿的，要由县市合管机构领导集体研究，然后按相关程序补偿。   

垫付原则

参合农民的补偿实行定点医疗机构垫付制度。即参合农民在定点医疗机构住院，只预交自付部分。如某疾病在乡镇级医院住院，估计总医疗费用应该预交3000元，参合人只需预交1500元，待病人出院结算以后多退少补。需预交的另150O元，由定点医疗机构垫付，结算以后，县级合作医疗管理机构将应该补偿参合人的补偿费，直接拨入医疗机构。

监管措施

新型农村合作医疗必须有一整套领导班子、工作班子。包括县(市)新型农村合作医疗协调领导小组，县(市)新型农村合作医疗管理委员会，县(市)新型农村合作医疗监督委员会，办事机构为县(市)新型农村合作医疗管理局(或中心)。对合作医疗的监督管理、审核、审计等有一套完善的规定、规范、规程。    

1、对五保户、特困户、残疾人等特殊(弱势)群体参加合作医疗的，其个人应缴纳的资金，由民政部门解决。

2、对独生子女户、两女结扎户等计划生育优待户参加合作医疗的，其个人应缴纳的资金，由计划生育部门解决。

3、凡是参加合作医疗的孕产妇住院分娩，按照分娩方式，分别给予固定补助。根据各县市制定的方案，平产每例补偿150—250元．剖宫产每例补偿400—600元。病理产科按住院病人相关规定补偿。贫困孕产妇住院分娩，还应享受“降消”项日的贫困救助补助。

4、特殊疾病、慢性病常年门诊治疗的，如肿瘤、再生障碍性贫血、肝硬化、老年慢性支气管炎、尿毒症等疾病，可在合作医疗基本用药目录以内，每年享受一定的补偿，其补偿标准和具体病种由县市制定。