)急性脑血管病
急性脑血管病
急性脑血管病急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为：
（1）短暂缺血性发作（TIA），
（2）脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞，
（3）脑出血，包括脑内出血，蛛网膜下腔出血，硬膜外出血，硬膜下出血，
（4）高血压脑病，
（5）脑动脉炎，
（6）静脉窦和脑静脉血栓形成，
（7）外伤引起的脑血管病，
（8）新生儿和儿童的脑血管病，
（9）原因不明的脑血管疾病。
流行病学调查急性脑血管病，心脏病，肿瘤已构成人类三大致死原因，其病死率，致死率极高。中国许多地区急性及血管病患病率高居首位，为此中国已成立诸多研究机构，对脑血管病的防治进行深入研究，以攻克这一世界性顽症。
急性脑血管病2、一般体检注意意识状态、呼吸、脉搏、血压、皮肤及眼结膜有无出血点，颞动脉和颈总动脉的触诊和听诊，注意搏动及有无血管杂音，有无心律失常、肺部体征、肝脾肿大等。
疾病原因有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病、肿瘤等病史。
急性脑血管病2、检验血、尿常规，血小板，出血、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原及其他血流变学项目，并根据需要查血沉、血糖、血脂、血钾、血钠、血氯、肝功及尿素氮。
3、脑脊液检查怀疑蛛网膜下腔出血或为鉴别脑出血与脑缺血时，可施行腰椎穿刺。测脑脊液压力并送常规、生化测定。
4、特殊检查或有条件宜首选脑CT检查，以便及时明确诊断脑出血还是脑梗死；血肿或梗死的位置和范围；若为了解血管狭窄或闭塞的情况，蛛网膜下腔出血的病因，并准备进行介入治疗或手术治疗者，可作脑血管造影或数字减影脑血管造影(DSA)，也可作MRI或MRA检查。必要时可行局部脑血流量(rCBF)测定。
5、急性脑血管病诊断要点(全国第四届脑血管病学术会议通过)
急性脑血管病1、为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1～2次，多至数十次。多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状。
2、可表现为颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。
3、每次发作持续时间通常在数分钟至1h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。
二、脑卒中
(一)蛛网膜下腔出血
主要是指动脉瘤、脑血管畸形或颅内异常血管网症等出血引起。
1、发病急骤。
2、常伴剧烈头痛、呕吐。
3、一般意识清楚或有意识障碍，可伴有精神症状。
4、多有腋膜刺激征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。
5、腰穿脑脊液呈血性。
6、CT应作为首选检查。
7、全脑血管造影可帮助明确病因。
(二）脑出血
好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下。
1、常于体力活动或情绪激动时发病。
2、发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
3、病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。
4、多有高血压病史。
5、CT应作为首选检查。
6、腰穿腑脊液多含血和压力增高(其中20％左右可不含血)。
急性脑血管病1、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。
(1)常于安静状态下发病。
(2)大多数发病时无明显头痛和呕吐。
(3)发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
(4)一般发病后1～2d内意识清楚或轻度障碍。
(5)有颈内动脉系统和(或)椎基底动脉系统症状和体征。
(6)应作CT或MRI检查。
(7)腰穿脑脊液一般不应含血。
2、脑栓塞
(1)多为急骤发病。
(2)多数无前驱症状。
(3)一般意识清楚或有短暂性意识障碍。
(4)有颈动脉系统和(或)椎基底动脉系统的症状和体征。
(5)腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。
(6)栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。
3、腔隙性梗死
(1)发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。
(2)多无意识障碍。
(3)应进行CT或MRI检查，以明确诊断。
(4)临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫，构音不全-手笨拙综合征或感觉运动性卒中等。
(5)腰穿脑脊液无红细胞。
4、无症状性梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。
三、脑血管性痴呆
1、符合第4版《精神病诊断和统计手册》中痴呆诊断标准。
2、急性或亚急性发病的神经系统症状和体征。
3、既往和近期有卒中发作史。
4、病程波动，呈阶梯样进展。
5、常合并高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症等。
6、Hachinski缺血量表记分≥7分。
7、CT及MRI证实脑内多灶性皮层或皮层下缺血性改变。
四、高血压脑病
有高血压病史，发病时常有明显的血压升高，特别是舒张压，常伴有头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、视乳头水肿等症状和体征。
急性脑血管病①保持静卧，避免不必要的检查。维持呼吸道畅通，侧卧防舌后坠，吸痰，间断给氧。分泌物过多及咽喉麻痹者宜及早作气管切开。
②维持营养，水和电解质平衡：头二天从静脉补充营养及水分，适当限制钠盐(每天5g左右)，2天后鼻饲饮食。
③控制高热，体温升高者用冰袋，或乙醇擦浴加风扇，或室温调节，或冬眠疗法等。
④防止脑水肿，限制每日摄入液量。颅压增高者用20％甘露醇250ml快速静滴，2～4／d，或甘油果糖500ml静滴，2／d。可合用呋喃苯胺酸(速尿)20～40mg静注。酌用地塞米松静滴。
⑤调整血压：除原有血压改变需调整外，颅内压增高常使血压增高，酸中毒、感染性休克、过度脱水、心肌病变等常使血压降低，应分别纠正。⑥促进神经功能恢复，防止瘫痪肢体挛缩和畸形：采用理疗、体疗、针刺疗法，功能锻炼，言语训练等。
2、病因治疗酌情同时进行。
3、特殊治疗
(1)脑出血：①控制脑水肿可用甘露醇，地塞米松、速尿或甘油果糖静滴。②应用抗生素预防或控制感染。③控制血压在原有水平。④对症治疗，高热者降温治疗，躁动不安者应用镇静剂，消化道出血者用雷尼替丁、洛赛克或高舒达等。⑤不能进食者静脉补液及电解质或鼻饲饮食。⑥钻颅血肿穿刺抽吸术：适于壳核出血、丘脑出血血肿量较大者。⑦开颅血肿清除术：壳核及脑叶出血血肿量40ml以上，丘脑出血血肿量15ml以上，小脑出血血肿量10～15ml以上，血肿最大直径≥4cm者。
(2)蛛网膜下腔出血：急性期卧床1个月以上，避免刺激及过度用力，止血芳酸0、4g～0、6g静滴每日1次，或应用其他抗血纤溶药物，应用甘露醇、地塞米松控制脑水肿，应用尼莫地平(尼莫通)防止脑血管痉挛，根据不同病情采取相应治疗。早期行数字减影血管造影，发现脑动脉瘤或脑血管畸形者争取及早手术治疗。
(3)脑梗死：可根据病情采用下列治疗：①低分子右旋糖酐500ml静滴，1／d，7～10d一疗程。②钙阻滞剂：如尼莫地平、尼莫通、西比灵、尼卡地平及脑益嗪等。③蛇毒抗栓酶：包括去纤酶、精制蝮蛇抗栓酶、东菱克栓酶及溶栓酶等。④溶栓治疗，对超早期病例可动脉或静脉内应用尿激酶进行溶栓治疗。有条件者可考虑行超选择性导管介入治疗。⑤抗凝治疗：如低分子量肝素。⑥其他药物：如己酮可可碱、银杏叶制剂、舒脑宁、脑活素、丹参、川芎、灯盏花素、适脑脉、脑加强、活脑灵、都可喜等可酌情选用。⑦对症治疗。
(4)短暂脑缺血发作：乙酰水杨酸(0、3g，1／d)、潘生丁(50mg，3／d)、低分子右旋糖酐、手术治疗(如颞浅动脉与大脑中动脉皮质支吻合)等。根据病情亦可考虑抗凝治疗(见第三篇第二章)。
4、中医药治疗
①中脏腑：阳闭用至宝丹，阴闭用苏合香丸，脱症用参附汤。②中经络：用补阳还五汤、导痰汤、镇肝熄风汤等。可试用川芎嗪40～120mg加于5％葡萄糖或生理盐水250～500ml，1／d，7～10d为一疗程。
护理
1、急性期①按昏迷护理常规护理。②预防褥疮、呼吸道及泌尿道感染。③密切观察意识、面色、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温，翻身时尤应注意。遇病情改变，应立即报告医师，并协助抢救。④维持营养，根据医嘱给予鼻饲饮食。
2、恢复期①按瘫痪护理常规护理。②吞咽困难者给浓流食，喂饲要慢，防止误入气管。③鼓励患者作主动锻炼，逐步增加活动范围；但血压较高及心脏病患者，活动量不宜过大。
出院标准及随访
1、意识清楚，血压降至病前水平且已稳定，神经功能恢复较好，简单的个人生活可以料理者，即可出院或转院疗养。
2、每3～6个月门诊或通讯随访1次，了解恢复情况。伴心血管病者由内科随访。
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[1] 三九健康网 http://www.39.net/
[2] 中国健康网 http://www.healthoo.com
[3] 人民网健康频道 http://health.people.com.cn/
