)急性有机磷中毒
专家分析急性有机磷中毒急性有机磷杀虫药（organophosphorousinsecticides）对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡，有机磷杀虫药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除敌百虫外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。常用的剂型有乳剂、油剂和粉剂等。R和R′为烷基、芳基、羟胺基或其他基因，X为烷氧基、丙基或其他取代基，Y为氧或硫。有机磷农药是广谱杀虫剂，其毒性主要由于有机磷和体内胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，该酶失去了分解乙酰胆碱的活性，使体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经支配的器官功能亢进，如腺体分泌增多、平滑肌骨路肌收缩、中枢神经功能障碍等。
急性有机磷中毒1.侵入途径。（1）经皮肤侵入机体：有机磷农药污染皮肤粘膜，经无损伤处进入体内。由于它是脂溶性的，能溶解在油脂中，当皮肤破溃时更易进入。
（2）经呼吸道进入机体：农药喷雾剂可经呼吸道粘膜进入体内。
（3）经消化道进入机体为自服、误服或吃被污染的食物(蔬菜、水果、粮食)。
（4）经胎盘进入机体，可导致死胎、流产，特别强的有机磷毒剂如沙林，污染的空气只要吸入几口即可死亡。
2.体内的分布及代谢有机磷进入体内后经血液、淋巴液运送到全身，其中以肝脏含量最多，其次是肺、肾、骨骼，肌肉及脑组织中含量最少，其穿透血脑屏障的能力及透过胎盘的能力则取决于化学结构和分子量的大小。有机磷农药在体内的转化是通过氧化及水解作用。含硫有机磷，经过氧化其毒性增强，经过水解而降低其毒性，但有机磷农药在体内水解的速度是很缓慢的。
3.急性中毒的机制。（1）有机磷农药使胆碱酿酶磷酰化，抑制酶活性。有机磷农药加胆碱酯酶可变为磷酚化胆碱酶，使酶的生物活性被抑制，失去分解乙酰胆碱的能力，体内乙酰胆碱聚积，出现胆碱能神经支配的器官功能亢进。
（2）胆碱能受体的分布及其生理效应。
（3）胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶及假性胆碱酯酶两种，水解乙酰胆碱的主要是真性胆碱酯酶。胆碱酰酯主要存在于脑、脊髓、神经节的神经细胞内，骨骼肌的神经接头，肾上腺和红细胞中与胆碱能神经的功能直接相关。胆碱酯酶在体内组织的含量不同，以脑组织含最高，其次是胃肠和肺组织中，肌肉中含量最少。胆碱酯酶在组织中的不同含量，与急性有机磷中毒时的临床表现有密切关系。
4.磷硫化胆碱酯酶的复活一般酶的复活是通过自发的水解作用。脱下磷酰基部分，恢复酶的催化活性，但比较缓慢，复活酶的量也是比较少的。
5.磷硫化胆碱酯酶的老化可被重活化的磷酰化酶转变成不能被活化的磷酰化酶即为酶老化。酶的老化是由于磷酰化胆碱酯酶发生脱烷基所致。磷酰化胆碱酯酶脱烷基后，经酸性电离呈阴离子状态，与负电很强的复能剂肟类化合物呈同性电荷相斥的作用。两者不易结合，因此不能使此类酶恢复活性。
急性有机磷中毒1、毒蕈碱样症状这组症状出现最早，主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。
2、烟碱样症状乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。
3、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、诡妄、抽搐和昏迷。乐果和马拉硫磷口服中毒后，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然再次昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡。症状复发可能与残留在皮肤、毛发和胄肠道的有机磷杀虫药重新吸收或解毒药停用过早或其他尚未阐明的机制所致。
急性中毒可分为三级：(1)轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。
(2)中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。(3)重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE，原称神经毒酯酶）并使其老化所致。在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后24-96d突然发生死亡，称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。
局部损害敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡和脱皮。有机磷杀虫药滴入眼部可引起结合膜充血和瞳孔缩小。
急救程序1、毒蕈碱样症状
(l)眼睛：如瞳孔缩小，约50％的患者出现视力障碍、流泪、眼痛。
(2)腺体：分泌增多、流涎、出汗，口腔和鼻不断涌出多量白色泡沫样分泌物。
(3)呼吸系统：支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，喉及支气管水肿变狭窄、阻塞，造成呼吸困难、缺氧。由于呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制，导致呼吸衰竭、窒息而死亡，肺部干湿罗音的多少往往反应患者腺体分泌的多少和支气管收缩的强烈程度。
(4)消化道：胃肠道平滑肌强烈收缩，蠕动增加，可有腹痛、腹泻、里急后重、恶心、呕吐及消化道出血、肠鸣音亢进。
(5)泌尿系统：常有尿失禁或尿潴留，部分患者有下腹痛。
(6)循环系统：有机磷中毒对循环系统的作用是很复杂的，主要表现为心率减慢、心律紊乱、血压下降、心力衰竭、心脏停搏。
2、烟碱样症状骨骼肌肌束颤动，可作为中毒早中期诊断的参考，颤动常先自眼睑、额面部开始，继之全身抽搐，最后肌肉麻痹。体温：上升至37-38.5℃，这是由于肌肉颤动，产热增加而周围血管收缩又影响散热。此外,肾上腺素分泌增加也是体温升高的原因。
3、中枢神经系统症状中毒早期可出现头痛、倦怠、无力，重度中毒表现为神志恍偬、语言不清、昏迷、阵发性惊撅、颈强直、克氏征阳性，晚期反射由强到弱，最后抑制，并可发生脑水肿、呼吸中枢抑制。
4、中毒程度的分级
(l)轻度：恶心、呕吐、头痛、头晕、多汗、无力、瞳孔缩小。胆碱酯酶活性70%-50％。
(2)中度：除上述症状外，有肌束震颤，瞳孔更小，呼吸困难、大汗、流涎、神志有时模糊、血压有时稍高。胆碱酯酶活性在正常水平的50％-30％。
(3)重度：瞳孔针失大小，呼吸极度困难，严重低氧血症、紫绀，少数有脑水肿、休克、肾功衰竭、深昏迷，可因呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制而死亡。胆碱酯酶活性在正常水平的30％以下。
胆碱酯酶活性的测定可用试纸法快速测定血中胆碱酯酶的活性及含量也可测定血液中乙酰胆碱浓度。在诊断有困难时，可用阿托品2mg加葡萄糖20ml静脉推注，或解磷定lg加入生理盐水20ml中静脉推注，观察病人反应。
急救措施迅速清除毒物立刻离开现场，脱去污染的衣肥，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液（对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸钠导泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。
二、使用解毒药
1、胆碱酯酶复活药肟类化合物能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性。其原理是肟类化合物的吡啶环中的氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引；而其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。常用的药物有解磷定（pyraloximemethiodide,PAM-1）和氯磷定（pyraloximemethylchloride,PAM-Cl）,h此外还有双复磷（obidoximechloride,DMO4）和双解磷（trimedoxime,TMB4）。胆碱酯酶复活药对解除烟碱样毒作用较为明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同，解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差，对乐果和马拉硫磷中毒疗效可疑。双复磷对敌敌畏及敌敌百虫毒效果较解磷定为好。胆碱酯酶复活药对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此对慢性胆碱酯酶抑制的疗效不理想。对胆碱酯酶复活药疗效不好的患乾，应以阿托品治疗为主或二药合用。胆碱酯酶复活药使用后的副作用有短暂的眩晕、视为模糊的复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痫样发作和抑制胆碱酯酶活力。解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽痛、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身发新村的灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红。剂量过大可引起室性早搏和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。
2、抗胆碱药阿托品阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用。阿托品剂量可根据病情每10-30min或1-2d给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现为止。阿托品化即临床出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥和颜面潮红、肺湿啰音消失及心律加快。即应减少可托品剂量或停用。如出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量。有机磷杀虫药中毒的治疗最理想是胆碱酯酶复活药与阿托品二药合用。轻度中毒亦可单独使用胆碱酯酶复活药。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。
3、对症治疗有机磷杀虫药中毒主要的死因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心肌损害及心跳骤停等亦是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，例如保持呼吸道通畅，给氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品。休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素，以及按情况及时应用抗心律失常药物等。危重病人可用输血疗法。为了防止病情复发，重度中毒患者，中毒症状缓解后应逐步减少解毒药用量，直至症状消失后停药，一般至少观察3-7。
三、应用中毒酶重活化剂
1、重活化剂的种类：重活化剂的基本结构都是由季胺基和肟基两个部分构成，不同种类只是其衍生物不同。目前临床常用的重活化剂有解磷定(PAM—I)、氯磷定(PAM－CI)、双复磷(DNO4)、双解磷(TMB4)。双复磷和双解磷含有两个肟基，故比解磷定和氯磷定的作用强(如下表示)。重活化剂应在中毒早期应用，用量要足，使血中维持有效的浓度，有机磷和胆碱酯酶结合分为磷酰化阶段和老化阶段，在早期疗效好，晚期疗效很差。要反复给药，重活化剂在体内代谢很快，其半衰期从54～126min，维持作用仅90～120min，为了维持血中有效浓度，要反复给药，一般认为胆碱酯酶恢复到60％以上时，提示用量已足，可延长给药时间。
2、重活化剂的选择：重活化剂的作用即胆碱酯酶的脱磷酰化使用，和有机磷农药的化学结构有关。R、R’基为乙氧基者(1605、1059)，易被重活化，R、R’基为甲氧基，异丙基或磷酰胺类，作用慢，重活化差，重活化剂对乙巯磷、对硫磷、特普、内吸磷等急性中毒效果好，对敌敌畏效果差，对乐果、马拉硫磷、八甲磷效果更差。不同的重活化剂的疗效有差异，双复磷，双解磷的重活化效果较解磷定、氯磷定好。重活剂不能加在碱性溶液中，否则水解成氰化物有剧毒。重活化剂对慢性有机磷中毒无效。重活化剂对烟碱(N)样作用效果好，对抗毒蕈碱(M)样作用差。多数肟类化合物不溶于脂，较难透过血脑屏障，只双复磷有少量透过血脑屏障。对中枢神经系统的疗效较差。
3、重活化剂给药途径：肌肉注射为宜，肌注后3-5分钟便可产生明显作用。静脉滴注时排除较快，不利于维持血中有效浓度。重活化剂过量易中毒，其中毒症状和有机磷中毒症状相似，不易鉴别，只有小心用药
4、治疗原则：有机磷中毒病势凶险，病情发展快，故要早用药、联合用药，不能等洗完胃或作完其它治疗后再给拮抗剂或重活化剂，否则病人将失去挽救的时机。应反复多次给药，药物剂量要适应病情的实际需要。在密切观察下，给予足够的量。要采取综合治疗的措施，如吸氧、水电解质平衡的维持，防止并发症及脏器功能衰竭。
5、治疗有机磷中毒的新药一解磷注射液的应用：解磷注射液是军事医学科学院研究制成的治疗急性有机磷农药中毒的复合制剂。具有抗胆碱药和重活化剂组成的急救复方。既对抗毒蕈碱样、烟碱样作用，又对中枢神经系统的症状有较好的疗效。作用快，维持时间长，避免了多次频繁用药。疗效好、经济、使用方便(即肌注也可)，可在农村广泛推广应用。用法与用量见表22－7。一般采用肌肉注射，必要时也可静脉注射。
中度中毒时，首次应配用500～600mg氯磷定，重度中毒时，首次应配用600-900mg氨磷定。中毒程度首次用量重复用：
轻度1/2～1支/
中度1～2支1支
重度2～3支1～2支
中毒后期如病人仅有毒蕈碱样症状或烟碱样症状和血中胆碱酯酶活力低时，可分别给予抗胆碱药或重活化剂，用法用量：
阿托品（mg）氯磷定(mg)
轻度1/2～1支/
中度1～2支1支
重度2～3支1～2支
有毒蕈碱样症状时，用抗胆碱能药，有烟碱样症状及胆碱酯酶活力又较低时，应用重活化剂。
不良反应可出现口干、心跳快、面红、瞳孔散大。过量时可出现烦躁不安、尿潴留等症状，停药即可缓解。
急性有机磷中毒反应
常见的并发症有呼吸衰竭、脑水肿、上消化道出血、中毒性心肌炎、心律紊乱、心跳骤停。
五、反跳及其处理
急性有机磷中毒经救治好转后，在恢复期可发生突然恶化或死亡，此即反跳淬死。据报道大约占有机磷中毒的7％-8％。对反跳及粹死的确切机理尚不清楚，可能与以下因素有关：
（1）洗胃不彻底，胃肠道内残留物继续被吸收；
（2）阿托品减量过快或停药过早；
（3）有机磷农药导致心肌炎、心脏扩大、心律失常在某种诱因下突然心脏停跳；
（4）阿托品过量、电解质紊乱。
六、换血与血液净化疗法
为了补充有活性的胆碱酯酶，可采取换血疗法，每次抽出患者静脉血300-600ml，同时输入相同的新鲜血量，可以反复进行，但应注意换血过程中阿托品过量的发生。
血浆置换法及采用树脂或活性炭吸附疗法治疗有机磷中毒，取得了良好的效果。
急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后2-3周可发生迟发性神经病，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。这种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE，原称神经毒酯酶)并使其老化所致。
| 支原体 | 精神障碍 | 电烧伤 |
| 急性酒精中毒 | 羌虫病 | 记忆障碍 |
| 安定中毒 | 软骨病 | 威尔逊氏病 |
[1] 中国树脂在线网址http://www.xlresin.com/r/5a/265501
[2] 仪器信息网http://www.instrument.com.cn/bbs/shtml/20060320/368447/
