)心脏病学
心脏病学著作
心脏病学协会图标心脏病学领域另一非常重要的进展就是血小板聚集在血栓形成中的作用的阐明和抗血小板药物的开发研究，尤其是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂的应用。在EPIC和EPILOG试验中发现，应用Ⅱb/Ⅲa受体阻滞剂ReoPro后使冠脉介入治疗后的急性并发症如心肌梗死、死亡和急性再干预率明显降低，但降低后期再狭窄的作用并不明显。然而，在糖尿病亚组，支架植入加ReoPro亦可显著降低再狭窄的发生率。直接PTCA的出现，为急性心肌梗死(AMI)病人提供了积极、有效而又安全的恢复心肌灌注的手段，优于溶栓治疗。由于直接PTCA仍有时间延误问题，目前主张小剂量溶栓药物加用ReoPro，使血管早期开通，并尽早进行冠脉造影。如果溶栓失败，则对梗塞相关血管(IRA)行PTCA及支架术，如血管再通，仍有＞70％的残余狭窄，亦可行PTCA及支架术，即所谓“加快的经皮腔内冠脉成形”(Facilitated pTCA)。这种方式保证了IRA的早期持续和充分开通，这既不同于挽救PTCA，亦不同于立即PTCA，其临床有效性和安全性已取得了初步的结果。
虽然支架置入已使再狭窄率从单纯球囊扩张年代的35％下降至18％左右，但它仍然是制约心脏病学发展的重要因素。有研究显示，抗氧化剂普罗布考(probucol)可降低再狭窄率，在小血管亚组也有同样疗效。另外，血管内放射治疗预防再狭窄也是一个令人感兴趣的研究领域。动物实验和FDA批准的评价放疗预防再狭窄安全性与有效性的临床试验结果均显示，放疗可明显降低单纯球囊扩张和支架后的再狭窄率。γ射线和β射线照射同样有效，但β射线随辐射距离增加而剂量急剧下降，更适合血管局部照射用，且对操作者危害小。放疗途径目前临床试验用的最多的是导管导入系统，应尽量将放射源集中在病变部位以减少对非病变部位的散射损伤。也有试验将放射性物质涂于支架表面使其持续放疗，但报道有支架末端再狭窄的问题，有待继续评价。能否将放射性液体涂于球囊表面，亦需进一步研究。可以相信，放疗预防再狭窄将是心脏病学研究的重要内容。对不适合放置支架的小血管及弥漫性病变，经球囊扩张加用血管内放射治疗，可能是一种降低再狭窄的主要手段。
对于病变弥漫不能用常规血运重建方法治疗的病人，血管再生可能是一治疗选择。有试验经冠脉注射血管生长因子后，病人运动耐受时间增加，由于缺乏安慰剂对照，故需寻找客观指标继续评价。心脏病学的重要进展除了介入方法的大量扩展外，也出现了对其进行客观评价的试验与研究，如美国的注册登记等。在循证医学的时代，这种试验与研究对于比较不同技术的有效性、安全性，评价急性结果与远期预后，推动心脏病学的发展，具有不可替代的作用。
心脏病学研究的范围包括心血管病基础知识、心脏病的病史询问和临床表现、无创性检查、有创性检查、心律失常、晕厥和心脏性猝死、心力衰竭和心源性休克、心脏病的介入治疗、动脉粥样硬化和调脂治疗、冠状动脉性心脏病、血压异常、心脏瓣膜病、先天性心血管病、心肌炎、心肌病、肺循环疾病、感染性心内膜炎、心包疾病、主动脉和大动脉疾病、高原性心脏病、心脏肿瘤、周围血管疾病，以及其他与心血管病有关的问题。涵盖了心血管病的所有病种(包括新发现的病种)，但重点放在常见的心血管病上，重点放在心血管病的诊断、治疗和预防上；以及一些新的诊断和治疗方法。
心脏病学解剖图1．心内膜 此紧贴于心腔内壁，由含弹性纤维的结缔组织表面被复内皮细胞所构成，平滑光亮。各瓣膜都是由心内膜皱折而成。
2．心外膜 透明而光滑，紧密贴附于心脏表面及大血管起始部。
3．心肌层 是心壁的主要部分，由心肌纤维构成。心房肌薄，心室肌层厚，二者由房室口上的纤维坏隔开，故心房与心室可在不同时间内收缩。心室肌层由内、外螺旋肌及环形肌构成。螺旋肌为纵走纤维，呈螺旋状从心室基底部纤维环绕至心尖，而后转入深层内外螺旋肌互相垂直，故收缩时心腔沿长轴（心底至心尖）缩短，环形肌在内外螺旋肌层之间，为环形纤维，它的收缩可使心腔横径缩短，左心室含大量环形肌，故射血收缩时，主要是横径缩短多而纵轴缩短少；相对右心室富于螺旋肌，收缩时沿长轴缩短的程度较大，而游离缘仅轻度向室隔。这样右心室适应克服低阻力而泵出适量的血。而左心室适应高压力泵血。心脏中心纤维体也就是整个心脏的支架（将心房和心室肌以及各瓣膜组织牢固地连接在一起）包括结缔组织、腱索和瓣膜其功能为控制血流的方向。
主动脉
主动脉根部与主动脉瓣三个半月瓣相应部向外膨出处为主动脉窦、分别为左、右、后窦，若该处发生动脉瘤（动脉窦瘤）常可破入邻近的心腔、肺动脉或心包。如右窦动脉常破入右心，尤其右心室。主动脉弓的左侧部与肺动脉之间，在胚胎期有动脉导管相连，出生后，此导管闭合而为动脉韧带，如出生后不闭临床上称为动脉导管未闭。左锁骨下动脉与动脉导管之间的主动脉缩窄，绝大多数是先天性，动脉导管以下缩窄多为后天性。
冠状动脉
冠状动脉是主动脉的第一个分支动脉，为心腔的营养血管。左、右冠状动脉分别开口于主动脉窦的左前及右前窦内。左冠状动脉分两大支，前降支与左旋支。前降支行径弯曲，末稍多超过心尖到达膈面。它有左室前支、左圆锥支、左间隔前动脉等分支，供血给左室前壁及部分侧壁、前间隔及心尖。左、右圆锥支有时吻合成环，冠状动脉阻塞时可有侧支循环的形成。左旋支行走于冠状沟中，呈弧形弯曲向左直达膈面，分支有左室钝缘支、左室后支和左房支，供血给左室钝缘、侧壁及后壁（膈面）以及左心房。右冠状动脉分支有右室锐缘支、右室后支、左室后支、后降支、后间隔支、右房支等。右冠状动脉除供血右心室外，常越过后纵沟供血给左心室后壁（膈面）及室间隔之后半部。窦房结和房室结的血供多数人来自右冠状动脉，少数人来自左冠状动脉。
心脏病学学术交流会（一）心悸是心脏病开始时常见的症状，为一种心跳不适的感觉，多见于心律失常或心力衰竭，也可见于高动力性循环。
（二）呼吸困难 左心功能不全所致肺瘀血，往往诱发呼吸困难。初起常为劳力性呼吸困难，休息后好转。随着病情发展，可出现夜间阵发性呼吸困难，迫坐呼吸，不能平卧，且常伴有咳嗽、甚至咯血。严重者可发生肺水肿。
（三）胸痛 由心绞痛引起者多位于胸骨后，呈压迫性紧缩感或闷痛，并向左上肢或颈部等处放射，多因体力活动、情绪激动或饱餐所诱发，每次持续1－5分钟，很少超过15分钟。急性心肌梗塞引起的胸痛持续时间较长，约半小时到数小时，发作可与活动无关。其它如急性心包炎，肺栓塞亦可引起胸痛，结合发病情况、体征及其他检查可以鉴别。
（四）水肿 是右心功能不全的常见表现，心源性水肿的发生部位与体位有密切关系，例如右心衰竭早期水肿先见于下肢，常在白天活动后傍晚下肢水肿明显，休息一夜后消失。
（五）咯血 二尖瓣狭窄、肺梗塞或左心衰竭肺瘀血病人常有咯血，左至右分流的先天性心脏病，当肺循环血流量过多和（或）肺动脉高压时，亦可咯血。
（六）晕阙 高度的房室传导阻滞、窦性停搏、阵发性室速、室扑、室颤等严重心律失常所致暂时脑缺血，临床表现短暂的意识丧失及抽搐，亦称阿一斯（Adams—Stokes）综合征。
（七）紫绀 是一种缺氧的表现。当毛细血管内还原血红蛋白超过5g/dl时，临床才表现有紫绀。如有右向左分流的先天性心脏病或因肺瘀血换气不良的心力衰竭病人均可有中枢性紫绀，休克，右心衰竭病人因周围血流缓慢，组织从血液摄取氧过多而引起周围性紫绀。此外，还应了解病人过去有无风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高血压、糖尿病、慢性气管炎等病史，及其就诊诊断及治疗情况，有利诊断治疗参考。
心脏病学图谱是诊断心律失常最有用的方法，对诊断心肌梗塞、冠状动脉供血不足、心肌炎及心包炎等也很有价值。对心肌梗塞，不仅可明确诊断还可判定梗塞的部位和范围，以及了解病情是属急性、亚急性或陈旧性。心电图还能反应血钾和钙的过高或过低及药物如奎尼丁、洋地黄、锑剂等对心肌的毒性作用，心电图显示或右心室肥厚或心房肥大对临床诊断心脏病有一定的帮助。心电图检查虽是一项很重要的诊断方法。但有其局限性，例如不能判定心脏病病因和病变部位；此外，心电图正常不能排除心脏病；反之，心电图不正常也不能说明必定有心脏病。因此，心电图检查必须与临床结合，才能作出正确诊断。
心脏功能检查
此法包括心放射图法，心脏核听诊器检查法，门电路r照像检查法等。心放射图法是核素检查心脏功能的简便方法，使用一般功能仪即可描记出心放射图，通过图形分析计算可得出心排出量与每搏排出量。核听诊器法是将专用于心脏功能测定的单探头闪烁描记器，配合以后电路装置，心电图机及微处理机等，可快速测定左室射血分数，心室舒张未期容量和收缩未期容量等多次心功能参数。门电路r照像法应用门电路触发装置控制r照像机快门，以显示心动周期中某个预定间期的心血池图象及放射性计数值，将心动周期简单地分成收缩未期和舒张未期两幅图像，经过电子计算机进行数据处理后可在荧光屏上显示出左室射血分数等心功能指标，并可通过图像了解室壁运动情况，作局部病变的定位等。
心脏血池显像
放射性核素标记的某种蛋白或红细胞注射入静脉后，短期内不透出血管壁，均匀混合循环于心脏和大血管池内，通过扫描或r照像可显示心腔和大血管腔的形态，大小及其与周围组织的关系。本法可作为心腔及血管病变的初步诊断方法。核素心血管动态显像 应用短半衰期的核素，作快速“弹丸式”静脉注射。当核素通过心肺及大血管时，利用闪烁照像机和显象记录装置，进行快速连续摄影，从而获得核素在不同时相通过心腔各房、室及肺部大血管的动态显像。采用电子计算机，分析一系列图像，可以了解心脏血流动力学变化，了解中心循环各段经过的时间，及显示胸腔大血管的解剖结构等，以对某些先天性或后天性心脏病作出初步诊断。
心导管检查
右或左心导管检查，通过测定各心腔和大血管内的压力，血氧分析或指示剂稀释曲线测定，以及观察导管是否被推送进入异常途径，对诊断先天性心血管疾病和心瓣膜病以及估计病变程度都有帮助。通过心导管进行心血管造影和电影记录式心血管造影，可进一步了解心脏和大血管的病变情况和功能变化。左心室造影可观察有无节段性室壁运动异常及了解左心室功能。选择性冠状动脉造影可明确冠状动脉狭窄的程度和部位，为决定治疗方案提供依据，应用带电极的导管可进行希氏束电图的描记。希氏束电图对传导阻滞的定位，阐明心律失常的机制，鉴别室性早搏与室上性早搏伴差异性传导等有很大帮助。应用带微音器的心导管可记录心内心音图，用以判定心音发生的部位。带气囊的漂浮导管可用以监测血流动力学的变化。带热敏电阻的导管可用以直接测定心排出量。通过心导管进行心内膜心肌活检，对临床上难以确诊的心肌病变者可提供诊断线索。
[1] 鸭绿江学术资源网 http://forum.e2002.com/tag.php?name=%D0%C4%D4%E0%B2%A1%D1%A7[2] 金盘图书网 http://lib.cqmu.edu.cn/gdlisweb/Search.aspx?Job=newsearch&db=local&index1=%E4%B8%BB%E9%A2%98%E8%AF%8D&term1=%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85%E5%AD%A6
