)微小病变型肾病
微小病变型肾病(minimal change nephrosis，MCN)，既往称为类脂性肾病(lipoid nephrosis)，由于绝大多数患者对激素治疗敏感，故又称激素敏感性NS。本病是一组以光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性，电镜下肾小球上皮足突细胞突起融合和消失。
提问 编辑摘要
微小病变型肾病中文名：微小病变型肾病
英文名：minimalchangenephrosis
别 名：类脂性肾病；微小病性肾小球肾炎或微小病变；激素敏感性NS；lipoidnephrosis；minimalchangenephriticdisease
微小病变型肾病(minimalchangenephrosis，MCN)既往称为类脂性肾病(lipoidnephrosis)由于绝大多数患者对激素治疗敏感故又称激素敏感性NS。本病是一组以光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞脂肪变性电镜下肾小球上皮足突细胞突起融合和消失无系膜细胞增生、基质增宽和免疫沉积为特点的原发性肾小球疾病典型的微小病变肾病临床表现为肾病综合征，即有大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症等。常在呼吸道感染后发作，并发症包括血栓形成、急性肾衰肺炎脑病、腹膜炎等感染。MCN是儿童很常见的一种肾脏疾病类型MCN对类固醇类激素治疗敏感有易缓解和复发的倾向，本病一般很少发展到终末期肾功能衰竭。
表1MCN可分为原发性和继发性两类，原发性病因未明，起病可能与感染及变态反应等因素有关，现多认为是由异常T-淋巴细胞克隆介导的一种与免疫反应有关的疾病。继发性的发病可能与抗原和人类主要组织相容性复合体有关，患者常为特异性高敏体质如过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏性疾病的人群发病率明显增高。继发性的常见因素有花粉生物毒素药物(青霉胺、非甾体类抗炎药物)等致敏原及淋巴瘤等放射治疗也能引发MCN与本病有关的可能病因见表1。
发病机制：
表21.体液免疫患者容易感染，部分原因是由于血浆中IgG和IgA的下降。IgG的下降是由于尿中丢失IgG和CD4-淋巴细胞调节功能发生改变，导致B细胞的产生和成熟障碍所致。复发期间，血浆IgG和IgA下降IgM升高，而缓解期这些变化恢复正常MCN缓解后，IgG可持续维持低水平数年。体外研究提示MCN患者的B淋巴细胞受抗原刺激后，抗体形成障碍而且，MCN患者血液中抗链球菌和抗肺炎球菌抗体滴定度较其他肾小球损害肾病患者的抗体滴定度低补体激活试验和免疫复合物在MCN的病理过程中并不起作用，但在MCN患者体内的补体因子B、D和循环免疫复合物下降，激素治疗后上升，但仍低于正常人MCN容易感染与低补体血症有关。
2.细胞免疫MCN对于普通抗原引起的皮肤迟发性变态反应性下降当病情缓解后，机体对抗原的反应恢复正常。多数的研究表明相对于缓解病例，复发期T淋巴细胞有激活现象伴有白细胞介素2受体(IL-2R)、CD69和转铁蛋白受体表达上升，IL-1和IL-2的产物增加本病时总的T淋巴细胞(Leu4a+/DR+)及辅助性T淋巴细胞(Leu3a+CD4)下降而抑制性T淋巴细胞(Leu2a/DR+)上升。在某些患者可以发现抑制性T淋巴细胞被过度激活。本病活动期血液及尿液中激活的淋巴细胞产物-可溶性IL-2受体浓度均上升随着病情的缓解而恢复正常已知IL-2受体是作用于下调T淋巴细胞的增殖反应临床观察结果也证明在IL-2受体上调的同时，T淋巴细胞对有丝分裂原的反应下降。这说明本病时T淋巴细胞功能有缺陷在肾间质内经过复杂的细胞因子网络所激活的T淋巴细胞使肾小球的通透性增加在对激素有反应的肾病患者体内可以发现有抑制作用的可溶性免疫抑制因子(SIRS)而对激素抵抗的肾病患者体内却没有发现这种因子。SIRS由CD8+细胞产生其分子量为100～150kDa，能抑制T淋巴细胞对抗原的反应和B淋巴细胞介导的免疫球蛋白的产生激素可以抑制SIRS的产生。有报道认为尿中Ⅰ型可溶性HLA抗原(sHLA-Ⅰ一种由促有丝分裂原抗原和淋巴因子刺激T和B淋巴细胞产生的物质)是预测MCN对激素治疗是否有效的指标。
表3
儿童本病亚裔人群发病率高黑色人种发病少见，但肾病综合征的临床症状严重且对糖皮质激素治疗敏感性差，可能与遗传及环境有关。在糖皮质激素敏感的MCN患者中HLA-A1、B8、DR3DR7、DRw52出现的频率明显增高并有家族性的表现。在欧洲除外先天性肾病综合征人们发现有3.35%儿童患者，其家族成员的患病几率高于整体人群，且绝大多数是同胞患病。
微小病变型肾病水肿：明显水肿常为起病第一表现，患儿多为颜面水肿成人则下肢水肿明显，且伴甲下水肿(甲床呈白色)、阴囊水肿、胸腔积液、腹水现象也常见。出现大量腹水或肺水肿时，患者出现呼吸困难和呼吸窘迫等症状。
蛋白尿：高选择性蛋白尿以白蛋白为主尿蛋白每天可多达10g以上尿圆盘电泳检查呈选择性中分子蛋白条带。
低蛋白血症：血浆白蛋白常明显下降个别可达10g/L以下低蛋白血症与蛋白丢失量密切相关。血清蛋白电泳可见白蛋白及γ球蛋白下降，α1球蛋白正常或轻度增高而α2及β球蛋白增高。免疫球蛋白IgG、IgA下降，IgM、IgE增加由于血浆蛋白不同成分量的变化加上血脂的改变，患者血沉明显加速(大于70mm/h)。另外，低蛋白血症可引起血钙降低血白蛋白每降低10g/L，血钙则降低8mg/L，但很少出现临床症状且不伴低磷。
高血脂：MCN患者可出现脂质代谢紊乱，血浆胆固醇及三酰甘油明显升高，血清可呈乳糜色伴随高脂血症的患者往往有脂质尿另外还可出现假性低钠。
高血压低血压：明显的低蛋白血症、有效循环血容量降低的患者可出现直立性低血压脉搏细弱等同时部分患者由于肾素血管紧张素活性增加可出现暂时性高血压。
血尿肾脏功能：患者肾功能多正常起病早期由于肾血流量增加使血清肌酐清除率呈一过性升高随尿量的增加可迅速恢复正常。水肿和严重血容量不足者由于肾内尿素循环的增加及机体蛋白分解代谢的增加可导致肾小球滤过率下降(为正常的80%～20%)，出现少尿和肾前性氮质血症但这种现象是可逆的所以不影响预后。个别患者尤其年龄大者可出现肾功能不全，其主要原因与强制性利尿，严重的间质水肿导致肾小管萎陷以及上皮细胞损害引起肾小球滤过下降有关由于继发于低蛋白血症的血液浓缩患者血红蛋白及血细胞比容正常或增高肾实质病变引起的肾功能低下常伴贫血。
并发症：
长期的低蛋白血症，患者多出现营养不良继发感染等；高凝状态可导致血栓形成；不适宜的利尿和禁盐可出现低钠或低钾血症。
1.感染
在抗生素问世之前感染是本病特别是小儿患者的常见死因，病原菌主要为肺炎双球菌、溶血性链球菌等引起腹膜炎、胸膜炎皮下感染呼吸道感染等，也可引起泌尿系统感染。尤其是在接受肾上腺皮质激素和(或)免疫抑制药治疗者，常加重细菌感染对病毒感染的敏感性亦增加如对疱疹病毒麻疹病毒易感。本病易于发生感染的机制：①尿中丢失大量IgG；②免疫异常：本病可出现体液免疫及细胞免疫功能的异常淋巴细胞合成IgG下降，T细胞介导IgM转化合成IgG下降B因子(补体替代途径成分)的缺乏伴有免疫调理作用异常T细胞活性受抑制；③营养不良；④低转铁蛋白及低锌血症：有试验证明转铁蛋白携带锌对于淋巴细胞的功能有重要作用，低锌血症可引起锌依赖胸腺激素产生不充分，均可致机体抵抗力下降。
2.血栓栓塞性合并症
动脉和静脉血栓形成常见于肾病综合征患者，如肺动脉血栓栓塞及血栓形成、周围动脉和静脉血栓形成肾静脉血栓大多数为亚临床型但也可发生严重的蛋白尿血尿甚至肾功能衰竭股动脉血栓栓塞是本症的急症状态之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死此症的发生与低容量血液浓缩、血黏度增加强利尿药及长期应用大量糖皮质激素等加重了高凝状态有关。
3.高脂血症
长期高脂血症特别是LDH升高而HDL降低。可能会引起冠心病及动脉硬化。研究证实系膜细胞上存在低密度脂蛋白受体低密度脂蛋白受体可引起系膜细胞增生和系膜基质增加从而加重肾小球进行性硬化。
4.肾功能损伤
(1)急性肾功能损伤：本症患者出现严重血容量下降时临床表现出少尿、无尿、尿钠减少、四肢厥冷血压下降、脉压小血细胞比容上升等急性肾功能衰竭的特征此属肾前性少尿易于用血浆或血浆蛋白纠正。
有时在有大量蛋白尿而无血容量减少的患者，也可以发生急性肾功能衰竭，与肾小球滤过率显著下降、间质水肿压迫肾小管蛋白尿管型阻塞肾小管等因素有关。
(2)肾小管功能损害：引起肾病综合征的基础疾病均可出现肾小管的损伤大量尿蛋白致肾小管萎缩和间质纤维化，尤以近曲小管功能障碍为主，表现为低钾血症、肾性糖尿氨基酸尿酸中毒等。
微小病变型肾病本病主要临床特点是发病年龄小起病较急，有典型肾病综合征的临床表现，即大量尿蛋白(≥3.5g/d)高度水肿，高脂血症低血浆蛋白血症(≤30g/L)。一般无高血压、血尿及肾功能损害。蛋白尿具有高度选择性对糖皮质激素治疗敏感，但容易反复发作。根据以上特点结合实验室检查可以作出诊断个别病例诊断条件不充足如有过度低蛋白血症，尿蛋白量可能达不到肾病综合征的诊断标准应用肾活检病理检查可以确诊。
鉴别诊断：
1～6岁的儿童首先给予试验性治疗而不行肾活检。对足量糖皮质激素不敏感的病例，尤其是成人，考虑为其他肾病时须肾活检确诊并做出鉴别。尤其要与局灶节段硬化及膜性肾病早期相鉴别FSGS早期病变多局限于皮髓交界区，肾活检检查常因穿不到该部位而难以鉴别必要时可重复进行肾活检，连续切片检查可提高诊断率。另外诊断为MCN必须排除继发病因，要与狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病淀粉样变及缩窄性心包炎等引起的肾脏损害相鉴别而中老年人患者应除外淋巴瘤及其他实体肿瘤在部分病例中MCN甚至是淋巴瘤最早出现的信号应注意鉴别。
实验室检查：
实验室检查异常主要原因是由于尿中大量的蛋白丢失及蛋白丢失后的代偿所致，也是并发症如高凝状态继发于丢失后的代偿机制。
1.低蛋白血症本病患者血浆白蛋白通常低于25g/L少数可达10g/L以下，当血浆白蛋白降到20g/L以下时水肿更明显。血浆白蛋白的浓度是肝脏合成白蛋白与白蛋白代谢以及从胃肠道中丢失量取得平衡的结果。MCN白蛋白滤出量增加推测白蛋白漏出后，被近端肾小管重吸收、代谢。正常情况下作为肝窦状隙胶体渗透压和黏滞度下降的反应，肝脏合成白蛋白的量可增加300%，大概12g/d，而患者白蛋白的代谢率增加绝对代谢率却是下降的不过，肝脏合成白蛋白的速度赶不上从尿中丢失的蛋白量加上肾脏对白蛋白的代谢量之和。部分是因为蛋白的摄入量不足。
2.蛋白尿尿液检查可用试纸法检测粗略估计尿蛋白的量：＋相当于30mg/dl，(++)相当于100mg/dl，(+++)相当于300ml/dl，(++++)相当于1000mg/dl有人用IgG(分子量为170kD)和铁蛋白(分子量为88kD)清除比率来判断其选择性比率＜0.1为选择性蛋白尿提示小分子量的蛋白被优先漏出比率＞0.2说明肾小球的分子屏障损害明显，导致大分子的蛋白漏出。高度选择性蛋白尿是儿童MCN的特征。成人患者与其他类型的NS有重叠现象其价值不及儿童近年来的工作证实，蛋白选择性并不具有肯定的临床价值，对治疗的反应以及对预后的判断并无指导意义，故临床上已少用对于肾小球通透性来说虽然尿中的视黄醛结合蛋白和β2微球蛋白无特异性但在对激素抵抗的NS中尿中这两种蛋白的排出量较对激素敏感的NS为高尿中这两种蛋白排出量的增多，是近端小管受损害的标志提示显著的肾实质损伤，从而对激素不敏感。23%的儿童MCN会出现镜下血尿。
表44.其他水潴留会造成血钠浓度降低。长期限钠或获得性肾上腺功能不全也会导致血钠浓度降低。高脂血症会造成假性低钠血症，应用新的实验方法后，由于高脂血症所造成的假性低钠血症已不多见，由于血小板能在体外释放钾离子，所以，血小板增多时也会造成假性高钾血症。由于甲状旁腺功能亢进和骨病有些患者离子钙浓度与低白蛋白血症不成比例转运25(OH)维生素D3浓度可正常，也可下降MCN骨病发生与否，与维生素D3-甲状旁腺(PTH)轴发病年龄病程长短复发频率及使用激素有关成人NS患者血浆甲状腺结合蛋白(FBG)甲状腺素(thyroixine，T4)、三碘甲酰原氨酸(T3)促甲状腺激素(FSH)一般是正常的。儿童患者较成人丢失更多的TBG和T3，血浆TBG和T4浓度降低，TSH浓度升高，但并不发生甲状腺功能减退有1/3的儿童会出现一过性血尿素氮肌酐升高血管内容量的减少可造成血细胞比容上升白细胞及分类正常。血小板轻度增高。肾小球滤过率(GFR)轻度下降一般较正常下降20%～30%。
其它辅助检查：
肾活检1.光镜下肾小球很少有形态学改变毛细血管腔可扩大，但无细胞增生。反复发作病例可有系膜细胞及基质的轻度增加偶见个别废用的肾小球但不伴明显的肾小管萎缩，间质或血管改变不明显肾小管上皮细胞内可见双折光的脂肪滴，近曲小管上皮细胞可见空泡样改变。
2.电镜电镜下脏层广泛上皮细胞肿胀，足突失去原有的散在栅形融合成片状，滤孔闭塞伴上皮细胞空泡变性、微绒毛形态、蛋白吸收滴及溶酶体增加这些改变并非本病所特有，且缓解期可以完全恢复正常。研究证实皮细胞足突消失或突融合，是本病惟一的肾小球病理改变这种改变是蛋白质大量滤出造成的。如给动物注射大量能通过基底膜的蛋白质也可产生相同的足突改变其他类型的肾脏疾病，如有大量蛋白尿同样可见足突消失。
3.免疫荧光免疫荧光检查多为阴性偶见IgG和(或)IgM、IgAC3沉着。多见于少数系膜扩张，而临床表明为激素依赖型的患者。
治疗：
图11.一般治疗
(1)休息与活动：发作期应卧床休息为主。卧床可增加肾血流量，有利于利尿，防止交叉感染应保持适当床上活动以防止血管血栓形成病情缓解后可逐步增加活动，有利于减少并发症降低血脂。如活动后尿蛋白增加(恢复期常出现活动后蛋白尿)则应减少活动。
(2)饮食治疗：患者常伴有胃肠道水肿及腹水影响消化吸收功能应进食易消化清淡、半流质饮食水肿时应进低盐饮食。每天摄取食盐2～3g禁用腌制食品，每天钠的摄入量应控制在1～2g以利减轻水肿，降低发生高血压的危险性。在MCN早期与极期给予正常量优质蛋白饮食1～1.5g/(kg·d)热量要保证充分，有助于缓解低蛋白血症及随之引起的一些合并症。由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，易加重肾脏病变的进展，故目前一般不再主张应用。
慢性患者应摄入优质低蛋白饮食每天摄入蛋白0.65g/kg。如有氮质血症，应进一步减少蛋白的摄入量。应控制脂肪的摄入量饮食中胆固醇含量应低，以富含不饱和脂肪酸和鱼油以及可溶性纤维，如燕麦、米糠等，有利于降低血脂对于持续蛋白尿和高血脂的患者，应考虑给予3-羟基-3-甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-COA)还原酶抑制药。
饮食控制和药物治疗可减少心血管并发症发生的危险性，特别是对于那些具有缺血性心脏病危险因素的患者适当补充微量元素如铜锌、铁等元素，严重食欲不振者，可选择健脾利湿消食健胃中药治疗。如果食欲亢进明显，必须控制热卡摄入量，以避免过度肥胖。为预防激素对骨骼方面的副作用，每天应摄入1500mg钙和400～800U维生素D(通过饮食和额外给予)。小儿应按年龄作出适当的调整另外，对长期应用激素的成人，应该进行骨密度的检查，必要时给予激素替代治疗(如降钙素)。
经过一般治疗包括休息、饮食卧床休息，1周后利尿消肿不明显的可加用利尿药病情严重者可应用低分子右旋糖酐或甘露醇，尽量不使用人血白蛋白因反复使用人血白蛋白可引起肾小管损害，并导致特发性肾病综合征反复发作增加难治性肾病的复发率。另外，对高凝状态明显的患者可采用抗凝治疗加肝素、双嘧达莫(潘生丁)及复方丹参等。
(3)利尿治疗：应用利尿药必须慎重，因为容易造成血容量降低氮质血症加重一般可给予噻嗪类利尿药，常用氢氯噻嗪(双氢克尿噻)25～50mg2～3次/d，效果不好可加用保钾利尿药，如螺内酯(安体舒通)、氨本喋啶等效果仍不好可改用襻利尿药一般以速尿20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同量时作用为速尿的40倍)，分次口服或静注。严重水肿应给予渗透性利尿药常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉代血浆(706代血浆)250～500ml静脉点滴隔天1次。该药配合襻利尿药效果良好。但对少尿病人(尿量＜400ml/d)应慎用此药预防其管型形成，阻塞肾小管，导致肾小管上皮细胞变性坏死诱发渗透性肾病导致急性肾衰竭。
微小病变型肾病(1)糖皮质激素：微小病变型肾病应用糖皮质激素治疗绝大多数患者有效且反应快，但易复发。为了减少复发，开始治疗用量要足诱导时间宜长减量速度要慢，减量幅度要小。常用激素治疗方案为中长程治疗方案，初始治疗多采用此方案。
糖皮质激素是治疗微小病变肾小球肾病的基本药物尽管该药有不良反应，也不能治愈该症，但对初发患者，仍是首选药物一般应用激素的原则和方案是：①起始足量：即开始治疗时每天治疗剂量宜大，常用药物为泼尼松(强的松)儿童剂量为60mg/(m2·d)或1mg/(kg·d)(最大剂量80mg/d)分3～4次口服，连用4～6周，必要时可延长到8～12周另一方案为以上剂量连用4周改为40mg/(m2·d)再连用4周；再一方案为以上剂量每天1次晨起顿服直到尿蛋白转阴3天，如用4周无效，应考虑激素抵抗，如疗效满意即可转入间歇用药法②缓慢减药：足量治疗后每1～2周按原用量10%递次减量待减至20mg/d左右时症状易复发应更加缓慢减量。③长期维持：此期一般以泼尼松(强的松)10mg/d的最小剂量维持半年到1年或更长激素服用可采用全日量顿服或维持期两天量隔天一次顿服，以减轻药物不良反应。
根据病人对激素的反应可将其分为“激素敏感型”(即用药8周内症状缓解)、“激素依赖型”“减药过程中即复发”和“激素抵抗型”(激素治疗无效)三类各自的治疗措施有所不同运用大剂量激素冲击治疗能迅速完全地抑制一些酶的活性并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应；另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应，一般比常规剂量更为明显所以可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征部分病人肾病可得以缓解目前临床运用最多的是意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案。
如果激素副作用大，甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗后续以小剂量激素治疗比长期大剂量激素治疗更为适用。但其治疗效果一般不如常规剂量激素治疗减药阶段应于尿蛋白＜0.5g/d或转阴后，一般每周减量1次。
还有一种方案为泼尼松(强的松)60mg/(m2·d)最大至80mg/d顿服，持续4周；接着泼尼松(强的松)40mg/(m2·d)，每7天中服用3天再维持4周欧洲合作组(APN)建议第2个4周治疗为隔天1次给药，似能更有效地预防复发。这两个方案在1组有48%复发率的患者中做随机试验，接受泼尼松(强的松)隔天治疗的患者与接受7天内服用3天的患者相比可减少年50%的复发机会，这种区别只发生在6个月内，在这之后的复发率相似。但仍说明第2疗程隔天给药的方案较优越。
另有APN试用了长程首剂激素治疗新方案，即每天服用1次泼尼松(强的松)，连续6周；继以泼尼松(强的松)隔天1次连用6周此方案与标准方案比较，证明长程治疗方案维持缓解的患者是常规治疗的2倍，且复发明显减少即使初始治疗激素的总量大于常规方案，激素的副作用并未增加。因为复发减少以后的激素用量也减少大多数病人从开始到缓解平均时间为2周，治疗2周后尿蛋白可转阴8周结束时约95%的患者可获得缓解。本病治疗中儿童容易复发约80%的患者反复发作，但对激素治疗仍然有效。有的患者变为激素依赖研究发现经初始8周的常规治疗病情完全缓解且缓解期持续6个月的儿童罕有复发病例。而在6个月内复发的病例预期后3年复发率高经8周治疗未能缓解的儿童，有21%发展至肾功能不全；因此对于治疗反应差的儿童应进行强化治疗减少复发率。总之，该病复发率随患者年龄增大而减少进入青春期后大多数患者不再复发初治3个月内复发者多见于激素依赖和激素抵抗患者。
本病40%的成人患者可自然缓解，无症状的患者给予低盐饮食和利尿药即可。如一般对症治疗无效，可给予泼尼松(强的松)60～80mg/d顿服或100～200mg/d隔天1次每天疗法8周的缓解率为60%24周的缓解率为80%。成人可能需要10～16周的治疗方能进入缓解期每天给药2～3个月的患者较隔天给药治疗1年的患者容易复发所以每天用药者，累积的剂量更多逐渐停药有助于防止复发也有利于内源性激素的产生。10%～15%的成人患者应用激素治疗16周无效时应考虑为激素抵抗本病一般随着年龄的增大激素治疗无效的比例也增大对于反复发作者，最好加大剂量如病情在激素治疗缓解后复发或在减量过程中反复，原则上再回到初始用量或改隔天为每天服药。难治性肾病综合征可采用大剂量长疗程间歇治疗泼尼松(强的松)1.5～2.0mg/kg隔天晨顿服疗程1/2～3年，然后逐渐减量，0.5～1mg/kg隔天服，持续3～5年，有的全部疗程近10年方可达临床完全或部分缓解。
关于类固醇不同用法的治疗效果和不良反应问题，一般认为治疗效果是：每天分次服用＞每天顿服＞隔天顿服不良反应与之相似，每天分次服用＞每天顿服＞隔天顿服胃肠道不良反应以分次服用为小微小病变者接受首次激素治疗的强度决定了之后的复发率。首剂激素的最佳剂量要考虑其累积毒性、复发率复治率。
在长期激素治疗中，应注意其副作用的发生如库欣综合征负氮平衡骨质疏松、糖尿病、水钠潴留消化道症状、神经精神症状、诱发感染发生或播散且有对抗生长激素作用影响儿童生长发育。
(2)环磷酰胺(CTX)或苯丁酸氮芥：该类烷化药可诱导复发性肾病获得较长时间或完全缓解，并减少复发但有明显副作用，如白细胞减少脱发、肠胃道反应、出血性膀胱炎性腺损害等性腺毒性引起男性不育，人体抵抗力降低易诱发肿瘤等。如患者无水痘感染史还易发生水痘。故在疗程及剂量上要慎重掌握如必须重复使用至少要间隔1年。
①环磷酰胺(CTX)：是临床常用药，一般在应用泼尼松(强的松)的基础上实施，该药适用于复发或经常复发和激素依赖型患者剂量为2mg/(kg·d)口服8～12周，总量不超过0.2～0.25g/kg。对于激素依赖型患者建议疗程延长至12周。Grlkas等报道采用冲击治疗，每次0.5～0.75g/m2，每月1次6～12次为一疗程，治疗日给予水化疗法以保持足够尿量排出环磷酰胺(CTX)代谢产物，水化疗法时应适当补充氯化钠。有报道如疗程达8～12周75%患者至少2年内可保持无蛋白尿。
本病患者尤其儿童10%～20%将会经历3～4次激素治疗；其中约一半的患儿会经常复发或变成激素依赖型。重复或延长激素的使用，给经常复发者或激素依赖者带来明显副作用如生长延缓、骨质疏松、肥胖和白内障等。研究发现环磷酰胺(CTX)对经常复发的微小病变的儿童有效。以环磷酰胺(CTX)加泼尼松(强的松)联合应用又比单纯泼尼松(强的松)治疗有明显的优越性在一个前瞻性研究中，激素依赖者接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的累积缓解率达67%，而接受治疗8周的累积缓解率仅为22%接受环磷酰胺(CTX)治疗12周的患儿比治疗8周的患儿年龄大，也许正因为这个年龄差异使前者的预后较好，目前对此尚无结论。
②苯丁酸氮芥：对预防复发、延长缓解也有肯定疗效副作用有白细胞减少性腺损害较大等故应用以小剂量为好。剂量每天为0.15mg/kg连用8周总量不超过10mg/kg。应用本药8周后一般获得比环磷酰胺(CTX)更平稳的缓解期，甚至在一些环磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。氮芥对性腺抑制较轻，用法为隔天快速静滴或缓慢静推。首次用量1mg或2mg以后每次递增1mg，直至最大用量0.1mg/kg10～20次为一疗程，副作用以胃肠道反应较显著，有时发生注射部位静脉炎，故应选择较大静脉给药。
(3)环孢素(CsA)：适用于激素依赖型和激素抵抗型患者儿童剂量为环孢素(CsA)6mg/(kg·d)，成人为5mg/(kg·d)。用于频繁复发及激素依赖病例时初始剂量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg)，然后调整剂量达血中谷浓度在100～200mg/L，6～12个月后每2个月减量25%测定其最小有效量持续两年后逐渐停药；也可与小剂量激素同时或单独使用使用中应特别注意其肾毒性该药可致血肌酐及肾间质改变肝功能损害高血压、多毛症、齿龈增生高钾低镁等副作用。
环孢素(CsA)治疗可以减少复发，减小激素的总量是在20世纪80年代末研究发现的。后期非对照的研究还发现激素依赖和经常复发型肾病综合征可以得到完全缓解病情因此一些儿童可以停服激素。
对于激素依赖型肾病，环孢素(CsA)延长缓解期不如烷化剂有效。把儿童与成人随机地分配到接受环磷酰胺(CTX)与环孢素(CsA)治疗的2个组中都同样能使激素依赖型及经常复发型肾病得到缓解环磷酰胺(CTX)组缓解期更长。
在一个非对照的回顾性研究中发现，在激素依赖型和激素抵抗型肾病儿童中，尤其某些局灶节段性硬化患者，使用环孢素(CsA)开始剂量2.5～5.0mg/(kg·d)有较好疗效大约有1/2激素依赖型患者和约1/4激素抵抗型患者恢复对激素治疗的反应激素依赖型肾病经过7.5年后，激素抵抗型肾病经过5年后血肌酐无明显变化但不包括一些局灶节段性硬化者小部分患者肾活检发现间质纤维化和肾小管萎缩，提示环孢素(CsA)毒性，但肾功能无变化环孢素(CsA)是有效的辅助治疗药但有远期肾毒性。
另一个关于激素依赖型肾病综合征和经常复发患者的随机对照实验比较了环磷酰胺(CTX)2.5mg/(kg·d)持续8周，和环孢素(CsA)6mg/(kg·d)(成人)持续12个月的疗效环磷酰胺(CTX)能非常有效的延长缓解期患者经2年治疗后63%的患者仍处于缓解期而接受环孢素(CsA)治疗的仅有25%处于缓解期另外要注意环孢素(CsA)的长期肾毒性特别是成人，有肾小管间质病变接受环孢素(CsA)治疗的患者肾功能损害至终末期肾衰的进展速度更快。
左旋咪唑(5)激素抵抗型肾病的治疗：对于激素抵抗型微小病变应再活检排除局灶节段性硬化，给予环磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)持续12周或环孢素(CsA)6mg/(kg·d)(儿童)5mg/(kg·d)(成人)，但疗程尚不确定。
激素抵抗型微小病变者是最难治疗的这些患者不仅要受激素毒性之苦还因为肾病未能缓解而增加了脓毒血症营养不良生长发育迟缓和血栓形成等并发症的发生率。此外该类患者也增加了肾损害以致发展到终末期肾病的可能性。
经常复发激素依赖和激素抵抗型微小病变患者应首选烷化药治疗，环孢素(CsA)应留待烷化药治疗失败后再用。特别是一些不能耐受激素副作用，或青春期生长发育不宜使用激素的病例由于环孢素(CsA)经验较少仍难以保证不复发许多患儿在环孢素(CsA)撤药时再度复发。另外与血肌酐升高不成比例的慢性CsA肾毒性需要反复做肾活检。长期使用环孢素(CsA)治疗的患者应扩张血容量，尽量减少剂量并严密控制环孢素(CsA)浓度肾毒性或可以避免。
另一种方法为在使用标准的泼尼松(强的松)中长程疗法的同时，加用中药北芪刺五加，北芪应用时剂量宜大，应用中药辅助治疗，既无副作用又可提高疗效研究显示北芪、刺五加治疗难治性INS能纠正患者原发和继发的血清皮质醇水平低下，防止激素治疗中的副作用；纠正T淋巴细胞增殖和功能异常；恢复机体对糖皮质激素的免疫调节功能，故可使消肿利尿等症状缓解加快，肾病达到缓解时间缩短同时使部分激素耐药病例肾病获得缓解。
肾小球(1)溶解血栓：血栓溶解药能完全迅速地使血栓溶解发生肾静脉血栓时可先给予华法林(苄丙酮香豆素钠)，然后给予肝素静脉治疗。
(2)感染和免疫：应用激素前必须做PPD(结核菌素)试验如果患者血浆中没有水痘抗体，应在接受大剂量泼尼松(＞20mg/m2)或烷化药治疗前96h注射水痘带状疱疹免疫球蛋白，剂量为125～625U/10kg。如果患者正在使用大剂量激素或烷化剂时发生水痘或带状疱疹应给予阿昔洛韦(acyclovir)治疗。如果患者接触了麻疹患者，应该检查NS患者的免疫状态并给予隔离注射γ-球蛋白如怀疑有腹膜炎，应给予青霉素或头孢菌素治疗。有人认为预防接种可促进疾病的缓解，例如给予冻干卡介苗。但关于这方面的治疗尚需进一步研究每天大剂量应用泼尼松(＞20mg/m2)或烷化药的患儿不应接种活疫苗。对于患儿的兄弟或家庭成员，也不应该给予脊髓灰质炎活疫苗接种成人和＞2岁的MCN患者在不用激素期间可给予肺炎双球菌和流杆嗜血杆菌疫苗。因为，尽管开始时肺炎双球菌和抗体是高的，但50%的患者1年后抗体下降到不足以发挥其保护作用的水平静脉使用免疫球蛋白没有标准当成人IgG低于6g/L、低天然抗体、对预防接种反应不良对感染的病原菌无保护作用时可以使用人血丙种球蛋白静脉注射。
预后：
本病以自然缓解和反复发作为特点在激素和抗生素使用前病死率很高。目前10年存活率可达95%，但激素不能改变其病变发展过程仅接受一般支持疗法的患者，自然缓解率为10%～75%而抗生素有效减低了患者的残废率，激素治疗则诱导缓解防治复发。少数患儿死于MCN本身或死于治疗并发症，本病大多预后良好60岁以上的老年患者预后较差死因包括血栓形成败血症、无尿和心血管疾病。本病随着年龄的增大，复发概率减少6岁前患病的儿童，10岁前的复发率为5.5%成人复发的频率有所下降接受CTX治疗的成人患者复发率较低其中部分患者能缓解10年以上大约5%的病例进入终末期肾病。
预防：
本病预防的关键是加强锻炼增强体质提高机体免疫力，儿童要注意减少去公共场所，避免交叉感染。如有感染要及时选用有效的、敏感的且肾毒性小的抗生素治疗，如有明显感染灶要抓紧去除以免感染扩散。同时要避免接触各类有毒有害物品减少变态反应性疾病的发生。已患病人应积极治疗原发病，控制并发症的发生和发展，对已出现的并发症要积极治疗，力争使病情逆转或减缓发展。
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[1]火罐网：http://www.huoguan.com/disease/d1_d4/41545/prevent.html
