)子宫妊娠
子宫妊娠1、必须有健康而且成熟的精子与卵子。2、精子与卵子的信道包括输精管﹑男性尿道﹑阴道﹑子宫颈﹑子宫腔﹑输卵管都必须畅通无阻﹐而且功能必须正常。3、精子与卵子必须相遇。女性若月经规律﹐则排卵期通常在下次月经前14天。卵子从卵巢排出后﹐如果24小时之内未受精则开始变性﹐卵子排出后15～18小时之内受精效果最好。精子在女性生殖道中存活的时间尚无定论﹐一般说性交后1～3天内具受精能力。4、孕卵着床必须有适宜的内环境﹐即子宫内膜呈分泌期变化。5、孕卵的发育与子宫内膜必须处于同步化状态﹐就是说第7～8天的受精卵要植入到排卵后7～8天的子宫内膜上。
包括卵子受精﹐受精卵发育﹑运行和着床及胚层的形成。
卵子受精排卵期成熟的卵细胞由卵巢排出﹐进入输卵管的壶腹部﹐此时宫颈粘液稀薄﹐适宜精子进入。性交时﹐精液射到阴道后穹窿﹐部分精子通过宫颈管﹑宫腔﹑输卵管口﹐到输卵管峡部与壶腹部交界处。穿进卵细胞前必须经过形态﹑生理及生物化学的变化﹐称为精子获能﹐获能后的精子头部入卵细胞﹐尾部留在卵细胞外﹐精子与卵细胞融合成为一个新的合体细胞﹐此过程称为受精。已受精的卵细胞称为受精卵或孕卵。孕卵含有46个染色体(来自父母的各23个)。
受精卵的发育﹑运行与着床受精卵的发育与运行是同时进行的。由于输卵管管壁肌肉的蠕动及输卵管粘膜纤毛的摆动﹐受精卵渐渐向子宫腔方向移动﹐在受精后3～4天到达宫腔﹐在运行过程中进行有丝分裂﹐孕卵到达输卵管子宫端时已成为一个实心细胞团﹐形状如桑椹﹐称桑椹胚。桑椹胚一面前进﹐一面继续进行细胞分裂﹐外层细胞分裂较快﹐形成囊壁﹐称滋养层﹐是孕卵接触母体的部分﹐它将形成胎盘及其它胚外结构。内层细胞分裂较慢﹐形成内细胞团﹐是以后胚胎发育的始基。此时的孕卵称为囊胚或胚泡。约在受精后第7～8天﹐滋养层细胞与子宫内膜接触时分化出合体细胞。子宫内膜为合体细胞的蛋白分解酶破坏﹐囊胚即侵入子宫内膜的致密层﹐子宫内膜表面迅速修复﹐囊胚即埋于子宫内膜之中﹐这一过程称为受精卵的植入﹐或称着床。
胚层的形成约在受精后9～10天﹐内细胞团很快增殖与分化﹐分裂成两层﹐即外胚层与内胚层。两层细胞分裂都很快﹐并再各形成一空腔﹐即羊膜腔与卵黄囊﹐二者之间的组织称为胚盘﹐将来分化成为胎儿身体各部分。受精后第三周开始﹐在胚盘的内﹑外胚层之间﹐由外胚层分化出中胚层﹐此时胚盘已由内﹑外﹑中三胚层组成﹐也就是说已形成胚胎。日后外胚层将形成神经系统﹑皮肤﹑毛发和指甲等﹔中胚层将形成肌肉﹑骨胳﹑血液﹑结缔组织﹑循环系统及泌尿生殖系统等﹔内胚层将形成消化﹑呼吸系统的上皮和有关的腺体等。
妊娠期母体各系统变化妊娠期间由于胎儿生长发育的需要﹐母体各系统发生了一系列适应性变化﹐尤以生殖系统的变化为明显。
生殖系统由于胎儿在子宫内生长发育﹐妊娠期子宫变化最为显著﹐子宫肌纤维增生及增殖﹐使子宫壁逐渐增厚﹐宫腔变大﹐血流量增加﹐子宫腔容积未孕时仅4～7ml﹐而妊娠足月时容纳胎儿﹑羊水及胎盘等﹐子宫腔容积高达5000ml﹐比未孕子宫容积增加近1000倍﹐子宫大小由未孕前的7×5×3cm增加到35×22×25cm﹔重量则从50g增至1200g﹐子宫峡部(即子宫颈解剖学内口到组织学内口间的部分)正常情况下长1cm﹐足月妊娠时伸展到7～10cm﹐加上部分颈管﹐形成子宫下段。宫颈变化在妊娠期也较明显﹐由于充血﹐腺体增生﹐故宫颈外观肥大﹑变软﹐呈紫蓝色(着色)﹐宫颈口内有粘液栓堵塞﹐有自然防御宫腔免受外界污染的作用。另外乳腺在妊娠期也有变化﹐妊娠期胎盘分泌大量的雌激素及孕激素﹐前者刺激腺管发育﹐后者刺激腺泡发育﹐乳房逐渐变大变软﹐乳头﹑乳晕色素沉着﹐孕晚期偶有少量黄色液体分泌﹐称为初乳。但正式分泌乳汁则需在分娩以后。
循环系统和血液系统妊娠期新陈代谢的增加﹐导致心脏及循环系统发生很大变化﹐首先是血容量增加﹐由妊娠10周开始﹐32～34周达高峰﹐稍微下降至40周﹐妊娠期总循环量约增加30～45％﹔其中血浆增加40～50％﹐血细胞增加18～30％左右﹐形成生理性血液稀释。这种低血红蛋白除了血液稀释外﹐往往伴有铁的缺乏﹐补充铁剂可得到纠正﹐与平时(成人女性血红蛋白正常值为11～13g/100ml)不同﹐孕期血红蛋白低于10g/100ml方可诊断贫血。血流动力学的改变以心排出量最为突出﹐也是从孕10周开始增加﹐妊娠中期(孕20周)增加25～30％﹐一直持续到妊娠末期。心排出量的增加主要由于每次心搏出量加大﹐其次是心率增快﹐约增加10次/分。另外﹐妊娠后期横膈上升﹐心脏向左移位﹐血流速度加快﹐以致较多的孕妇可在心尖区及肺动脉区听到柔软的收缩期吹风样杂音。妊娠期血液处于高凝状态﹐表现为血浆纤维蛋白原比非孕期增加50％﹐其它各种凝血因子亦多有增加﹐血沉增快可达30～50毫米/小时﹐血细胞可升高至10000/mm左右﹐血小板计数略减少或不变﹐纤维溶解活性降低。
泌尿系统妊娠后雌激素及孕激素增多﹐使泌尿系统肌张力降低。自妊娠中期即可见肾盂及输尿管呈轻度扩张﹐输尿管增粗﹐蠕动减弱﹐尿流缓慢﹐常有尿留滞现象﹐且右侧输尿管受右旋子宫的压迫﹐右卵巢血管又在骨盆入口处跨过输尿管﹐使之容易受压。加之﹐妊娠后尿内含葡萄糖﹑氨基酸量增高﹐易受细菌感染。所以孕妇易发生肾盂肾炎﹐尤以右侧为多见。为了适应妊娠期需要﹐肾血流量(RBF)及肾小球滤过率(GFR)在孕早期即开始增加﹐GFR增加30～50％﹐并持续至足月﹐肾血流量亦增加﹐但不如GFB明显。
呼吸系统孕早期胸廓发生改变﹐肋膈角增宽﹐肋骨向外扩展﹐胸廓横径加宽﹐周径加大﹐膈肌上升﹐所以呼吸时膈肌活动度增加。孕中期孕妇耗氧量增加10～20％﹐而肺通气量增加40％﹐因此有过度通气现象。这使母体动脉内氧分压增高可达105mmHg﹐二氧化碳分压降至32mmHg﹐有利于提供孕妇自身及胎儿所需要的氧气。妊娠后期随子宫增大﹐横膈上升﹐膈肌活动度减小﹐孕妇呼吸以胸式为主﹐气体交换保持不减﹐呼吸次数变化不大﹐但呼吸较深。孕妇鼻咽及呼吸道粘膜充血﹑水肿﹐容易发生上呼吸道感染。此外﹐妊娠期肺功能虽无降低﹐但由于孕妇需氧量增加﹐妊娠合并呼吸系统疾病时病情多易加重。
消化系统妊娠期胃肠道平滑肌张力降低﹐贲门括约肌松弛﹐故胃内容物可能逆流至食管引起“烧心”感。胃排空时间延长﹐胃酸蛋白酶减少﹐故孕妇易恶心。另外﹐胃肠蠕动减弱﹐故孕妇常有腹胀或便秘。
内分泌系统妊娠期垂体前叶增大﹐分泌的生乳素增加﹐约为非孕期的10～20倍﹐其作用是使已受雌激素作用的乳腺进一步发育完善﹐为分泌乳汁作好准备。肾上腺皮质分泌增加﹐皮质醇﹑皮质酮均增加。另外﹐妊娠期由于肾素-血管紧张素系统活跃﹐醛固醇分泌增加﹐其分泌随体内钠平衡的改变而不同﹐如限制盐摄入或体内缺钠时则醛固醇分泌增加﹐反之﹐钠过多时则分泌过少。虽然血管紧张素明显增加﹐但同时胎盘分泌大量前列环素(PGI)﹐可使血管扩张﹐对抗血管紧张素作用﹐不引起血压上升。
新陈代谢妊娠期各种新陈代谢均增加。蛋白质代谢呈正氮平衡。血脂升高。储糖功能降低﹐易有低血糖及生理性尿糖出现。若孕妇有隐性糖尿病﹐孕期容易表现出来。妊娠期母体体重增加﹐妊娠全程平均增加10～12kg﹐包括胎儿﹑胎盘﹑羊水﹑子宫﹑乳腺﹑母体血容量等。还有些脂肪沉积作为储备的能源。妊娠早期﹐因胎儿及附属物均比较小﹐且早孕反应进食少﹐体重增加不明显﹐妊娠4个月后胎儿发育较快﹐母体适应性也较大﹐体重随之增加明显。妊娠最末一个月﹐每周体重增加不超过一市斤。另外﹐妊娠期由于垂体前叶分泌促黑色素细胞激素(MSH)增加﹐孕妇腹白线﹑面部﹑乳头﹑乳晕出现色素沉着。骨盆关节﹑椎骨间的关节松弛。孕妇可觉腰骶部及肢体疼痛不适﹐这可能与松弛素有关﹐但对人体内的松弛素至今还不够了解。
总之﹐妊娠期母体适应性变化是很明显的﹐一些生理性变化常使合并症的诊断增加困难。故妊娠早期即应开始产前监护及系列检查﹐才能真正起到提高胎儿质量﹐保护孕妇健康﹐优生优孕的目的。
妊娠是新个体产生的过程，包括受精、着床、妊娠的维持、胎儿的生长以及分娩。
（一）受精
精子与卵子在输卵管壶腹部相遇而受精，精子与卵子相融合时称为受精卵。每一个精子和卵子各含23个染色体，受精卵则含有23对染色体。因此具有父母双方的遗传特性。
射入阴道的精子进入输卵管与卵子相遇的过程比较复杂。精子有运动不完全依靠本身的运动，宫颈、子宫和输卵管对精子的运动都起到一定的作用。精液射入阴道后穹窿后，很快（约1min）就变成胶冻样物质，使精液不易流出体外，并有暂进保持精子免受酸性阴道液的破坏作用。但是，阴道内的精子绝大部分被阴道内的酶杀伤失去活力，存活的精子随后又遇到宫颈粘液的拦截。月经中期在雌激素的作用下，宫颈粘液清亮、稀薄，其中的粘液蛋白纵行排列成行，有利于精子的穿行，而黄体期的孕激素的作用下，宫颈粘液变得粘稠，粘液蛋白卷曲，交织成网，使精子能以通过。总之，宫颈作为精子在女生生殖道内要通过的第一个关口，它在排卵时，为精子的穿行提供了最优越的条件。一部分精子靠本身的运动及射精后引起的子宫收缩，进入子宫腔内。精液中含有很高浓度的前列腺素，可刺激子宫发生收缩，收缩后的松弛造成宫腔内负压，可把精子吸入宫腔。精子进入输卵管后，在其中的运行主要受输卵管蠕动的影响。月经中期在雌激素的作用下，输卵管的蠕动由子宫向卵巢方向移行，推动精子由峡部运动至壶腹部。黄体期分泌的大量孕酮能抑制输卵管的蠕动。一次射精虽能排出数以亿计的精子，但最后能到达受精部位的只有15-15个精子，到达的时间约在性交后30-90min。精子在女性生殖道内的受精能力大约只能保持48h。
大多数哺乳动物和人类，精子必须在雌性生殖道内停留一段时间，方能获得使卵子受精的能力，称为精子获能（capacitation）。精子经过在附睾中的发育，已经具备了受精能力，但在附睾与精浆中存在去获能因子。它使精子的受精能力受到了抑制。当精子进入雌性生殖道内后，能解除去获能因子对精子的抑制，从而使其恢复受精能力。获能的主要场所是子宫，其次是输卵管，宫颈也可能有使精子获能的作用。
精子与卵子在输卵管壶腹部相遇后尚不能立即结合，顶体外膜与精子头部的细胞膜首先融合，继之破裂，形成许多小孔，释放出顶体膜，以溶解卵子外围的放射冠及透明带，这一过程称为顶体反应。顶体酶包含多种蛋白水解酶，如放射冠穿透酶可使放射冠的颗粒细胞松解，脱离卵细胞外围。颗粒细胞脱落后，在透明带周围仍残存一层放射冠基质，可在透明质酸酶的作用下，这些基质被水解，使透明带暴露出来。透明带为糖蛋白，在顶体蛋白酶的作用下，使透明带发生部分水解，促进精子能突破透明带的一个局限区到达并进入卵细胞内，在一个精子穿越透明带后，精子与卵细胞接触，激发卵细胞发生反应，主要是位于卵细胞周边部的皮质颗粒包膜与卵细胞膜逐渐融合、破裂，并向卵周隙释放其内容物，有人认为，释放物作用于透明带，使其变质，或其种物质起封锁透明带的作用，使其他精子难以再穿越透明带进入卵细胞内。精子进入卵细胞后立即激发卵细胞完成第二次成熟分裂，并形成第二极体。进入卵细胞的精子，其尾部迅速退化，细胞核膨大形成雄性原核，随即与雌性原核融合，形成一个具有46染色体的受精卵。
受精卵在输卵管的蠕动和纤毛的作用下，逐渐运行至子宫腔。受精卵在运行途中，一面移动，一面进行细胞分裂，经胚球和桑椹期阶段，发育为胚泡（blastocyst）。在受精后第四五天，桑椹胚或早期胚泡进入子宫腔，桑椹胚在子宫腔内继续分裂变成胚泡。胚泡在子宫腔内停留2-3天，胚泡外面的透明带变薄，胚泡可以直接从子宫内膜分泌的液体中吸收营养。
（二）着床
着床是胚泡植入子宫内膜的过程，经过定位、粘着和穿透三个阶段。着床成功的关键在于胚泡与子宫内膜的同步发育与相互配合。胚泡的分化与到达子宫的时间必需与子宫内膜发育程度相一致。胚泡过早或过迟到达子宫腔，将使着床纺明显降低，甚至不能着床。在着床过程中，胚泡不断地发出信息，使母体能识别妊娠发生相应的变化。胚泡可产生多种激素和化学物质，如绒毛膜促性腺激素，它能刺激卵巢黄体转变为妊娠黄体，继续分泌妊娠需要的孕激素。近年发出，受精24h的的受精卵便可产生早孕因子（earlypregnancyfactor），它能抑制母体淋巴细胞的功能，使胚泡免遭母体排斥。检测早孕因子可进行超早期妊娠诊断。
子宫仅在一个极短的关键时期内允许胚泡着床，此时期为子宫的敏感期或接受期。在此时期内，子宫内膜受到雌激素与孕激素的协同作用，可能分泌某些物质，激活胚泡着床。引起子宫内膜着床反应的机制尚不十分清楚，可能与胚泡子宫内膜产生某种激肽，释放组胺，或与胚泡分泌的蛋白水解酶和产生的CO2有关。胚泡产生的CO2扩散到子宫内膜，再进入子宫的微血管，在胚泡附近形成一个CO2梯度场。CO2可使滋养层细胞和子宫内膜上皮细胞表面的粘蛋白粘性增高，在着床时有胚泡粘着并植入，此外，CO2还能刺激子宫内膜的基质发生蜕膜反应。
（三）妊娠的维持及激素调节
正常妊娠的维持有赖于垂体、卵巢和胎盘分泌的各种激素相互配合，在受精与着床之前，在腺垂体促性腺激素的控制下，卵巢黄体分泌大量的孕激素与雌激素，导致子宫内膜发生分泌期的变化，以适应妊娠的需要。如未受孕，黄体按时退缩，妥激素与雌激素分泌减少，引起子宫内膜剥脱流血；如果受孕，在受精后第六天左右，胚泡滋养层细胞便开始分泌绒毛膜促性腺激素，以的逐渐增多，刺激卵巢黄体变为妊娠黄体，继续分泌孕激素和雌激素。胎盘形成后，胎盘成为妊娠期一个重要的内分泌器官，大量分泌蛋白质激素、肽类激素和类固醇激素。
1．人绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin,HCG）HCG是由胎盘绒毛组织的合体滋养层细胞分泌的一种糖蛋白激素，分子量为45000-50000。HCG分子由α亚单位与β亚单位组成。其α亚单位氨基酸的数量与序列几乎与LH相同，其β亚单位的氨基酸也有很大部分与LH相同，但在β亚单位的羧基端约有30个氨基酸是独特的。因此，HCG与LH的生物学作用与免疫特性基本相似。
卵子受精后第六天左右，胚泡形成滋养层细胞，开始分泌HCG，但其量甚少。妊娠早期形成绒毛组织后，由合体滋养层细胞分泌大量的HCG，而且分泌量增长很快，至妊娠8-10周，HCG的分泌达到高峰，随后下降，在妊娠20周左右降至较低水平，并一直维持至妊娠末。如无胎盘残留，于产后四天轿中HCG消失。在妊娠过程中，尿中HCG含量的动态变化与血液相似。因为HCG在妊娠早期即出现，所以检测母体血中或尿中的HCG，可作为诊断早孕的准确指标。
在早孕期，HCG刺激卵巢黄体转变成妊娠黄体，妊娠黄体的寿命只有10周左右，以后便发生退缩，与此同时胎盘分泌孕激素和雌激素，逐渐接替了妊娠黄体的作用。
2．其他蛋白质激素和肽类激素胎盘还可分泌人绒毛膜生长素、绒毛膜促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素GnRH，以及β-内啡肽等。
人绒毛生长素（humanchorionicsomatomammotropin,HCS）为合体滋养层细胞分泌的单链多肽，含191个氨基酸残基，其中96%与人生长素相同，因此具有生长素的作用，可调节母体与胎儿的糖、脂肪与蛋白质代谢，促进胎儿生长。最初发现HC时，证明它对动物有很强的催乳作用，故命名为人胎盘催乳不比(humanplacentallactogen,HPL)。后来的研究证明，HPL对人几乎没有催乳作用，而主要是促进胎儿生长，因此在国际会议上将其定名为HCS。
3．类固醇激素胎盘本身不能独立产生类固醇激素，需要从母体或胎儿得到前身物质，再加工制成孕激素与雌激素。
（1）孕激素：由胎盘合体滋养层细胞分泌，胎盘不能将醋酸盐转变为胆固醇，而能将自母体进入胎盘的胆固醇变为孕烯醇酮，然后再转变为孕酮。胎儿肾上腺虽能合成孕烯醇酮，但由于缺乏3β-醇甾脱氢酶，故不能将孕烯醇酮转变为孕酮，而胎盘此种酶的活性很强，能把来自胎儿和母体的孕烯醇酮转变为孕酮。
在妊娠期间，母体血中孕酮浓度随着孕期的增长而稳步上升，在妊娠10周以后，由胎盘代替卵巢持续分泌孕酮，血中孕酮迅速增加，至妊娠足月时达高峰，平时浓度可达600nmol/L。
（2）雌激素：由母体和胎儿肾上腺产生的脱氢异雄酮硫酸盐，进入胎盘最后转变为雌酮和雌二醇，但生成量极少。胎盘分泌的雌激素主要为雌三醇，其合成的途径是，胎儿肾上腺的脱氢异雄硫酸盐先在胎儿肝中羟化，形成16α-痉脱氢异雄酮硫酸盐，然后随血液进入胎盘，在胎盘内脱去硫酸基，成为16α-羟脱氢异雄酮，再经芳香化酶的作用，转化为雌三醇。由此可见，雌三醇的生成是胎儿、胎盘共同参与制造的，故把两者称为胎儿-胎盘单位。检测母体血中雌三醇的含量多少，可用来判断胎儿是否存活。
（四）分娩与授乳
有关分娩与授乳的主要生理内容已在讨论催乳素与催产素时有所述及，不再重复。
