)妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病
妊娠合并糖尿病临床表现：患糖尿病的孕妇在妊娠期体重可以骤增、明显肥胖，或出现三多一少（多食、多饮、多尿和体重减轻）症状；亦可出现外阴瘙痒、阴道及外阴念珠菌感染等；重症时可出现酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。
根据其定义，该类糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期间才诊断的和随着妊娠期而发生的2类，同时它既包括糖尿病，又包括糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）和空腹血糖不良（impairedfastingglucose，IFG）。部分患者在妊娠前即已经诊断糖尿病或糖耐量减低，妊娠后持续存在或进行性加重。
妊娠合并糖尿病1、妊娠期血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加近一倍。肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收减少，造成肾排糖阈降低，使尿糖不能够正确反映病情，故不宜以此计算胰岛素的需要量。妊娠期间，随妊娠进展，空腹血糖开始下降，胎盘生乳素还具有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。
2、分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。
3、产褥期由于胎盘拌出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖症。
糖尿病对妊娠的影响：
1、对孕妇的影响
（1）糖尿病患者多有小血管内皮细胞增厚及管腔变窄，易并发妊高征，其发病率较非糖尿病孕妇高4-8倍。子痫、胎盘早剥、脑血管意外发生率也增高。
（2）糖尿病时，白细胞有多种功能缺陷，趋化性、吞噬作用、杀菌作用均显著降低。糖尿病孕妇极易在妊娠期及分娩期发生泌尿生殖系统感染，甚至发展为败血症。
（3）羊水过多发病率较非糖尿病孕妇增加10倍，原因不明，可能与羊水中含糖量过高，刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多使胎膜早破及早产发病率增高。
（4）因胎儿发育较大，常导致胎儿性难产及软产道损伤。由于巨大儿或某些胎儿紧急情况，手术产率增高。
（5）由于胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足产程延长及产后出血。
2、对胎儿及新生儿的影响
（1）巨大儿发生率高达25％-42％。由于孕妇血糖高，通过胎盘转运，而胰岛素不能通过胎盘，使胎儿长期处于高血糖状态，刺激胎儿胰岛β细胞增生，产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，使胎儿巨大。
（2）畸形胎儿发生率为6％—8％，为正常孕妇的3倍。发生机制不清，可能与早孕时的高血糖有关，也可能与治疗糖尿病药物有关。
（3）死胎及新生儿死亡率高。糖尿病常伴有严重血管病变或产科并发症，影响胎盘血供，引起死胎、死产。新生儿主要由于母体血糖供应中断而发生反应性低血糖和由于肺泡表面活性物质不足而发生新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。另外，糖尿病时由于手术产多，早产多，或因病情严重提前终止妊娠，均可影响新生儿成活率。
妊娠合并糖尿病1、妊娠期血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素（胎盘生乳素、雌激素、孕激素等）在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加近一倍。肾小球滤过率增加和肾小管对糖的再吸收减少，造成肾排糖阈降低，使尿糖不能够正确反映病情，故不宜以此计算胰岛素的需要量。妊娠期间，随妊娠进展，空腹血糖开始下降，胎盘生乳素还具有脂解作用，使身体周围的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病比较容易发生酮症酸中毒。
2、分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少，容易发展为酮症酸中毒。
3、产褥期由于胎盘排出以及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整用量，极易发生低血糖症。
妊娠合并糖尿病2、对下列情况孕妇，如有糖尿病家族史、进行性肥胖、不明原因的羊水过多症、重复分娩先天畸形儿、不明原因的死胎、巨大胎儿、不明原因的新生儿死亡，应作有关糖尿病的检查。
3、正常孕期可出现微量尿糖，故糖尿病的诊断须靠糖耐量试验，或餐后2h血糖，如＞11.1mmol／L（200mg／dl）为异常。
糖尿病患者一旦被确定已孕，除定期产前检查外，还须作内分泌科检诊，接受产科与内分泌科的共同诊治。
1、对糖尿病已合并重要脏器损伤者，应早期行人工流产。
2、饮食控制按早餐1／5，中餐、晚餐各2／5，晚饭后4h可增加少量夜餐，总热量不变。
3、降糖药治疗。孕期不宜口服降糖药，而应改用不能通过胎盘的胰岛素。胰岛素治疗适用于单纯饮食控制血糖不满意者，即空腹血糖＞5.8mmol／L（105mg／dl），餐后1h血糖＞6.7mmol／L（120mg／dl），或出现持续性酮尿症者。
妊娠合并糖尿病（1）整个孕期均应采用胰岛素治疗。宜选短效及中效制剂，使餐前血糖不超过5.6mmol／L（100mg／dl），亦不发生低血糖。孕28周后，胰岛素需要量逐渐增加，到临产及分娩后又降至孕前水平，应密切监测血糖，定期测HbA1c（糖化血红蛋白），精确调整胰岛素用量。为确保胎儿健康发育，整个孕期可使用胰岛素强化治疗（多次皮下注射胰岛素或连续皮下胰岛素输注）。
（2）胰岛素计量：应由内科医师及产科医师联合根据不同情况进行调整，以防用量过大发生低血糖症或用量不足的酮症酸中毒。
（3）胰岛素用法：孕期与分娩后用皮下注射，产时则改用静脉滴注法。若仅糖耐量异常者，仍以控制饮食、适当活动和放松情绪为主的治疗。
分娩期处理
（1）分娩时间仅有糖耐量异常者可孕38周入院，严密监护下足月自然分娩；胰岛素治疗病情稳定无母婴并发症者，孕37～38周分娩；有母婴并发症者酌情孕34～36周分娩。
（2）分娩期胰岛素使用：停用皮下注射，改为静脉滴注。至于胰岛素用量，应根据产妇进食量的多少、产程进展快慢、需否手术、血糖值等，由产科与内科医师研究决定。分娩后停静脉滴注，一般改为孕晚期用量的1／4皮下注射。产后1周左右，胰岛素用量恢复到孕前用药量，孕前不须用胰岛素者，产褥期也多可不用。
（3）产科处理：①糖尿病者有胎位不正、产程延长、巨大胎儿、可能有肩难产、或有胎儿窘迫可能时，宜行选择性剖宫产。②若从阴道分娩，应尽量减少产妇体力消耗，缩短产程。③预防产后出血。④注意无菌操作，予抗生素预防感染。
（4）新生儿处理：①因其较非糖尿病儿脆弱，须置高危婴儿室，严密观察病情变化及早发现治疗RDS。②低血糖的防治。出生lh后喂10％葡萄糖水10～30ml，l／4h；24h后改母乳喂养。有条件者可监测血糖，根据血糖结果，调节口服糖水量。③低血钙的防治，可口服或静脉滴注10％葡萄糖酸钙，剂量以元素钙75mg／（kg?d）计算。
（5）若发生酮症酸中毒，则须加大胰岛素量治疗（详见内分泌科糖尿病昏迷一节）。
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[1] 三九健康网 http://www.39.net/
[2] 中国健康网 http://www.healthoo.com
[3] 人民网健康频道 http://health.people.com.cn/
