妊娠合并急性胰腺炎

急性胰腺炎的病因很多，近年来研究表明胆道疾病最为多见，约占50%，其中胆石症占67%～100%。其他原因可能与妊娠剧吐、增大的子宫机械性压迫致胰管内压增高、妊娠高血压综合征先兆子痫，胰腺血管长期痉挛、感染、甲状旁腺功能亢进诱发高钙血症噻嗪类利尿药及四环素等药物的应用、酒精中毒等有关。加之妊娠期神经内分泌的影响，胆道平滑肌松弛，Oddis括约肌痉挛胰液反流入胰管，胰酶原被激活，胰液分泌增多胰管内压力增高胰组织发生出血水肿，更易导致胰腺炎的发生。妊娠期脂质代谢异常，三酰甘油升高，血清脂质颗粒栓塞胰腺血管可造成急性胰腺炎，引起不良后果。 妊娠期由于体内内分泌的变化，消化系统发生了解剖及生理学的改变：①妊娠期胆囊容积增大，张力减弱，胆汁淤积浓缩，胆固醇浓度增高，胆盐的可溶性改变成为了胆囊结石形成的危险因素之一。②受内分泌激素的影响，肠道吸收脂肪的能力增强导致高血脂症，在暴饮暴食后，高脂高蛋白饮食使胆汁及胰液分泌增加，但由于增大的子宫(特别在妊娠晚期)机械性压迫了胆管及胰管而使胆汁及胰液排出受阻，并可与肠液沿胰管逆流进入胰腺，从而激活胰蛋白酶原变成胰蛋白酶胰腺在各种病因作用下，自身防御机制受破坏而使胰腺自溶，胰管内压力增高胰腺组织充血、水肿、渗出。③体内胎盘生乳素等激增使血清中三酰甘油降解，释出大量游离脂肪酸，引起胰腺细胞的急性脂肪浸润，并致胰腺小动脉和微循环急性脂肪栓塞，引起了胰腺坏死。④妊娠期甲状旁腺细胞增生，使血清甲状旁腺素水平升高，引起高钙血症而刺激胰酶分泌，活化胰蛋白酶及增加形成胰管结石的机会，同时甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用。⑤受子宫增大的影响临床表现往往不典型诊断易被延误，导致病情很快加重，易发生代谢性酸中毒、休克及重要脏器功能衰竭等严重并发症危及母儿生命。

不同程度的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变，根据病变程度的轻重不同，胰腺炎分成急性水肿性胰腺炎和急性出血坏死性胰腺炎两类。

临床表现：

由于病变程度的不同，症状、体征等临床表现有很大差异。

1.腹痛为本病主要临床症状，腹痛剧烈，起于中上腹也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛常在饱餐后12～48h间发病疼痛可轻重不一，呈持续性，进食可加剧，水肿型腹痛数天后即可缓解，出血坏死型病情发展较快，腹部剧痛持续时间长并可引起全腹痛。

2.恶心呕吐常与腹痛伴发，呕吐剧烈而频繁吐出胃十二指肠内容，偶可伴咖啡样内容，呕吐后腹痛不见减轻。

3.腹胀以上腹为主，早期为反射性肠麻痹，严重时为炎症刺激所致，腹腔积液时腹胀更明显肠鸣音减弱或消失排便、排气停止，并可出现血性或脓性腹水。

4.腹膜炎体征水肿型胰腺炎时，压痛只限于上腹部，常无明显肌紧张，妊娠期宫底升高，胰腺位置相对较深，使腹膜炎体征出现迟且常不明显；出血坏死型胰腺炎压痛明显并有肌紧张和反跳痛，范围较广且延及全腹。

5.其他初期常呈中度发热，38℃左右，合并胆管炎时可有寒战、高热，

胰腺坏死伴感染时高热为其主要症状之一；胆源性胰腺炎可见黄疸；重症胰腺炎患者可出现脉搏细速血压下降，低血容量乃至休克；伴急性肺功能衰竭者有呼吸急促、困难和发绀(ARDS)。也可有精神症状、胃肠道出血(呕血和便血)，重症胰腺炎多有水、电解质及酸碱平衡紊乱和多脏器功能衰竭DIC，少数重症患者左腰部及脐周皮肤有青紫色斑(Grey-Turner征和Cullen征)。

并发症：

妊娠子宫受胰腺坏死及炎性渗液的刺激而引起宫缩致流产、早产，胰腺炎症坏死组织及消化酶通过血循环及淋巴管进入体内各脏器，可致子宫胎盘血液循环障碍导致胎儿严重缺氧或死胎。

诊断：

妊娠期急性胰腺炎的诊断同非孕期对于妊娠期任何上腹部疼痛的病人均应考虑到急性胰腺炎的可能。根据临床症状和体征结合血、尿淀粉酶异常以及影像学检查有助于本病的诊断。

需要强调的是，妊娠期急性胰腺炎的诊断较非孕期困难文献报道约1/3能及时确诊，而另1/3常误诊为妊娠剧吐消化性溃疡穿孔、胆囊炎、肝炎肠梗阻及妊娠高血压等须认真加以鉴别。

鉴别诊断：

急性胰腺炎须与急性胃肠炎、上消化道溃疡穿孔急性胆囊炎、胆绞痛、急性肠梗阻、重症妊高征、肠系膜血管栓塞等及妊娠合并症鉴别。妊娠合并胰腺炎时由于胰腺位置深，且炎症渗出物刺激常诱发宫缩，使腹痛与宫缩痛不易鉴别产科医师须注意与早产及临产症状相区别；在胰液累及腹膜、肠系膜导致局限性或弥漫性腹膜炎时可出现肌紧张压痛休克症状，此时须与胎盘早期剥离相鉴别。

妊娠期急性胰腺炎是临床常见的外科急腹症，来势凶猛，病情进展迅速，预后极差，是妊娠期母婴死亡率较高的疾病之一一经诊断即应根据病情轻重，确定处理原则，早期确诊重症胰腺炎是减低母儿死亡率的关键。

1.非手术治疗适用于急性胰腺炎初期、轻型水肿型胰腺炎及尚无感染者。妊娠期合并急性胰腺炎主要是保守治疗：

(1)禁食、胃肠减压：保持胃内空虚、减轻腹胀、减少胃酸分泌，给全胃肠动力药可减轻腹胀。

(2)补充液体防治休克：全部经静脉补充液体、电解质和热量(依靠完全肠外营养)，以维持循环稳定和电解质平衡，改善微循环保证胰腺血流灌注。

(3)解痉止痛：诊断明确者发病早期可对症给予解痉止痛药如哌替啶、解痉药阿托品、山莨菪碱，禁用吗啡以免引起Oddi括约肌痉挛。

(4)抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：如抑肽酶静滴、H2受体阻滞剂、西咪替丁，药物虽能通过胎盘但病情危重时仍须权衡利弊使用。

(5)抗生素应用：通过细菌培养、药敏选用敏感抗生素。

(6)中药治疗：呕吐基本控制后用胃管注入中药。

2.手术治疗适用于诊断不确定、继发性胰腺感染合并胆道疾病、虽经合理支持治疗而临床症状继续恶化者。重症胆源性胰腺炎伴壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻感染者应急诊手术或早期手术解除梗阻。

3.产科处理

(1)预防早产：由于炎症刺激宫缩使妊娠期急性胰腺炎早产率可达60%，故在治疗同时须用宫缩抑制剂进行保胎治疗。

(2)密切监护胎儿宫内情况：急性胰腺炎继发细菌感染时细菌毒素、大量抗生素孕妇低氧血症等均可致胎儿宫内缺氧甚至死亡，故诊治期间应密切监护胎儿宫内情况。

(3)对终止妊娠及手术时机、指征的选择尚无统一意见，崔志明(1996)认为：急性胰腺炎病程长患者处于高分解代谢状态，妊娠加重孕妇负担难以提供足够的热量以保证胎儿生长和母体代谢需要；妊娠期盆腔充血利于炎症扩散当炎症波及子宫浆膜层可刺激子宫收缩，加之腹膜炎以及手术的影响，术后引流物的刺激等易引起流产早产；细菌毒素、重症胰腺炎的低血容量及低氧血症可致胎儿死亡，终止妊娠可使子宫缩小，有利于手术时清除胰腺坏死组织及术后引流灌洗，但手术治疗并不能终止急性胰腺炎的病程进展。贾震川等认为多数妊娠晚期重症胰腺炎可以用非手术方法治愈，待病情基本控制后再终止妊娠，病情危重时亦可考虑立即剖宫产终止妊娠，以抢救母儿生命。在治疗期间应严密观察宫缩情况，注意有无临产征象。如孕妇已临产可自然分娩，如死胎可引产产后子宫缩小可便于手术；胎儿窘迫但有生存能力应及时剖宫产。与非孕期急性胰腺炎比较，妊娠期急性胰腺炎预后较差(产妇死亡率33.3%，非孕期死亡率22.2%)。近年来由于外科技术的进展，妊娠期急性胰腺炎母儿死亡率已大为减低。

Ramin等(1995)报道了43例妊娠期胰腺炎患者，认为轻度胰腺炎通常对非手术治疗有效在保守治疗后炎症消退，平均住院8.5天，Sainio等(1995)报道由于急性胰腺炎是自限性的，90%病人在治疗后3～7天炎症消退重症胰腺炎由于低血容量低氧血症和酸中毒胎儿丢失率是高的，由于报道病例中一半以上有胆结石，少见的由胆道蛔虫病诱发胆汁性胰腺炎，故有文献报道对重症坏死性胰腺炎可在十二指肠镜下行Oddi括约肌切开术或腹腔清创引流术治疗是有益的。^[1]