)妊娠合并哮喘
妊娠合并哮喘妊娠合并哮喘是一种多基因疾病患哮喘的母亲的后代易患哮喘，如果第1胎有哮喘，第2胎患哮喘的可能性更大若双亲均系哮喘患者，那么他们的后代几乎均患此病。妊娠合并哮喘的发生率为0.4%～3%。
细胞图1.目前认为哮喘是一种多基因遗传病其遗传度在70%～80%目前对哮喘的相关基因尚未完全明确有研究表明可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。
2.环境因素包括特异性变应原或食物、感染直接损害呼吸道上皮致呼吸道反应性增高。某些药物如阿司匹林类药物等、大气污染、烟尘运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭心理等因素均可诱发哮喘
妊娠合并哮喘哮喘发作时的一个最重要的病理生理变化为气体只能吸入而不能呼出(air-trapping)这使得正常肺泡过度膨胀，肺泡壁毛细血管受压使通气血流比例失调继而引机体缺氧随着病情进一步发展，肺内功能性残气量增多，使辅助呼吸肌参与呼吸运动，若病情不能好转最终将引起呼吸肌疲劳，则机体表现为高碳酸血症若病情进一步加重则肺血管阻力增加出现肺动脉高压，导致右向左分流。
缺氧是通气血流比例失调的结果，在妊娠合并哮喘初发时期PaCO2尚正常或稍升高，但肺动脉高压出现后则PaCO2可增至5.33kPa(40mmHg)或以上这是孕妇疲劳的表现，提示需要及早给予机械通气才能使机体保持正常的氧供同时，哮喘发作时孕妇PaO2下降当PaO2降至8.00kPa(60mmHg)或以下时则可出现胎儿血氧饱和度下降，胎儿宫内出现缺氧。
妊娠期血浆中肾上腺皮质激素浓度增高，组胺酶活性增强，使免疫机制受到抑制，并可减轻炎症反应。孕激素增多使支气管张力减小，气道阻力减轻血浆环磷腺苷(cAMP)浓度增高亦可抑制免疫反应并使支气管平滑肌松弛。孕晚期前列腺素E(PGE)浓度升高亦有舒张支气管平滑肌的作用。以上皆有利于减少和缓解哮喘发作。同时胎儿抗原过度通气以及子宫增大的机械作用等则皆为引发哮喘的不利因素。
轻症哮喘发作对母儿影响不大。急性重症哮喘可并发机体衰竭、进行性低血氧症、呼吸性酸中毒、肺不张、气胸纵隔气肿奇脉(pulsusparadoxus)、心力衰竭及药物过敏妊高征发病率高从而使孕产妇病死率增高。对胎儿的影响则主要为低血氧及因子宫血流减少使胎儿体重低下，严重者胎死宫内缺氧诱发子宫收缩，故早产率高。此外，用药可引起胎儿畸形故围生儿死亡率和发病率皆高。
妊娠合并哮喘1.哮喘发作的处理
包括应用支气管扩张药物治疗和对症治疗。
(1)β2肾上腺素能受体兴奋剂：有极强的支气管舒张作用是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合促进cAMP合成，使支气管平滑肌松弛，并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，异丙喘定吸入，65mg/次每3～4小时吸入1次妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂如麻黄碱、肾上腺素等茶碱类药物也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。氨茶碱0.1g，3次/d口服或0.25g加入10%葡萄糖液30ml内缓慢静推每天总量不超过1.2～1.5g
抗胆碱类药物阿托品虽然有利于平滑肌松弛扩张支气管但由于其副作用是抑制腺体分泌导致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等故孕期不宜使用但发现使用异丙托溴铵(溴化异丙托品)不影响心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg3～4次/d。
(2)重度哮喘和持续状态的处理：由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。
首先使患者半卧位气管插管正压给氧[氧压不宜超过1.96kPa(20cmH2O)]以减轻缺氧症状除按上述方法给予支气管扩张药物外给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态肾上腺皮质激素具有松弛平滑肌改善支气管毛细血管通透性减少组胺形成防止炎性介质的产生以及抑制过敏反应等缓解哮喘的作用一般可用氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉点滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml静脉推注，每天用量视病情而定一般可重复2～4次也可口服泼尼松(强的松)，40mg/d，连服5～10天。
(3)对症治疗：患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张烦躁不安可适当给予抑制大脑皮质功能的药物如苯巴比妥(鲁米那)、安定等但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药如吗啡哌替啶(度冷丁)等以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响必要时静脉补充液体注意纠正水电解质紊乱和酸中毒为预防或控制呼吸道感染可做痰培养加药敏试验选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。
哮喘发作支气管痉挛时支气管分泌物增多如不及时清除就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法，使痰变稀薄，易于咳出必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能，故不宜使用。
2.妊娠的处理
(1)分娩期：孕妇临产后，首先应尽量使产妇保持精神安静状态。为防止哮喘发作临产后肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg12h后重复1次为避免产妇用力使用腹压，减少体力消耗，可用低位产钳或胎头吸引器助产以缩短第2产程。
哮喘病不是剖宫产的指征，若合并其他产科情况需行剖宫产者可于手术前1～2h静脉注射地塞米松5mg或氢化可的松100mg术后再给维持量，以预防哮喘发作。
手术麻醉以硬膜外麻醉为宜，应避免全麻因全麻气管插管时可诱发支气管痉挛发作硫喷妥钠有使哮喘恶化的可能不宜使用。
术后加强监护氧气吸入勿食易致过敏的食物保持呼吸道通畅，适当给予支气管扩张剂和给予抗生素预防感染
(2)产褥期：由于分娩时体力消耗精神紧张，大脑皮质功能失衡通过丘脑兴奋迷走神经易诱发哮喘发作因此产后要充分休息，减少哺乳次数。重症哮喘患者不宜哺乳。
(3)关于终止妊娠问题：一般认为哮喘病不是终止妊娠的指征但是长期反复发作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕妇应考虑终止妊娠。
合并哮喘哮喘病情轻重不一，刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊发作明显时有呼吸困难、咳嗽及哮鸣，由于急性支气管痉挛致气道梗阻，病人常有胸部发紧喘鸣可发生严重缺氧。体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现——胸腔前后径增大，横膈下降。哮鸣音与病情严重程度不成比例病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。
并发症：
急性重症哮喘亦可发生气胸，纵隔气肿，急性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭、死亡。
诊断：
根据哮喘发作的历史、体检化验检查可作出诊断。
诊断标准：
1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。
3.上述症状经治疗可以缓解或自行缓解。
4.排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道、喉头水肿、支气管内异物、肿瘤肺栓塞心衰等情况
5.对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：
(1)若基础FEV1(或PEF)＜80%正常值吸入β2受体激动剂后增加＞15%。
(2)PEF变异率(用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次)＞20%。
(3)支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。
鉴别诊断：
妊娠期支气管哮喘急性发作应与心源性心力衰竭相鉴别。二尖瓣狭窄所致左心衰竭多于夜间突然发生呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、发绀等，两肺底或满肺可闻湿啰音和哮喘音。心脏扩大，心率快，心尖可闻奔马律。根据相应病史诱发因素、痰的性质体检所见和对解痉药的反应等不难鉴别。
哮喘2.避免接触已知过敏原和可能促进哮喘发作的因素如粉尘香料、烟丝、冷空气等。阿司匹林、食物防腐剂、亚硫酸氢盐可诱发哮喘，应避免接触。反流食管炎可诱发支气管痉挛，因此睡眠前给予适当的抗酸药物减轻胃酸反流同时可提高床头。减少咖啡因的摄入。避免劳累和精神紧张，预防呼吸道感染。
3.妊娠3个月后可进行免疫治疗用流感疫苗治疗慢性哮喘有较好疗效。
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[1] 火罐网 http://www.huoguan.com/disease/d1/37114/cure.html
[2] 导医问药 http://topic.xywy.com/wenzhang/20040127/187736.html
