)多胎妊娠
多胎妊娠
多胎妊娠2、年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3‰,＞40岁者为4.5‰。双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。
3、内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。Mastin等（1984）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。
4、促排卵药物的应用：多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。
在材料中，美国1960～1998 年有比较完整的关于该时期单胎、双胎、三胎、四胎及五胎的统计数字，可见双胎、三胎、四胎及五胎均有明显增加，1998 年与1979年相比，双胎发生率增加了62%，三胎及三胎以上则增加了470%。在多胎妊娠(包括双胎)中，3/4 是与用了辅助生殖技术有关，用该项技术在不同的报告中25%～38%导致了多胎妊娠，特别是在三胎、四胎或四胎以上者更为明显。这种倾向已遍及发达国家及正在开展辅助生殖技术的发展中国家。不孕症用药所致的三胎、四胎以上的孕妇中，曾用氯米芬(克罗米芬)者各为65.04%及42.82%，曾用人绝经后促性腺激素(HMG)者各为48.45%及92.85%，可见HMG 在形成四胎及四胎以上的妊娠作用之强。
同时出生的两个胎儿可是一个合子分裂(单合子双胎)而来﹐可为两个卵同时受精(双合子双胎)的结果。同时出生两个以上的胎儿﹐可以是数个卵受精﹑一个合子分裂﹐或两种情况结合的结果。
多胎妊娠2、 单合子双胎：系单个卵受精后在发育的不同时期分裂及复制的结果。约占双胎妊娠的1/3。单合子双胎的原因尚不清楚。因具有相同的遗传基础﹐所以性别相同﹐容貌相似。单合子双胎的形成绝大多数发生在受精后7天以内。如果在桑椹期﹐就复制成两个独立的胚体﹐每个胎儿具有自己的胎盘﹑羊膜和绒毛膜。这种情况在单合子双胎中约占1/3﹔如果在囊胚期﹐内细胞团复制形成两个独立的胚胎﹐并形成单绒毛膜囊双羊膜囊胎盘。这种情况在单合子双胎中约占2/3。如果羊膜囊已形成后﹐胚盘的完全复制﹐各自发育成胎儿﹐两个胎儿共存于一个羊膜腔内﹐即单绒毛膜囊单羊膜囊胎盘。如果胚盘的胚胎残余进行不完全复制或胚盘复制时分裂不完全﹐则形成不同程度﹑不同形式的联体双胎。单绒毛膜囊胎盘可发生不同形式的两胎儿间的血管交通。当存在动脉动脉或动脉静脉交通时﹐一胎儿为给血者﹐另一胎儿为受血者﹐这便是双胎输血综合症的基础。一胎儿可因营养缺乏而死亡。若死亡时间过久﹐可被压成薄片﹐称为纸样胎儿。单羊膜囊双胎可发生两胎儿间脐带缠绕及打结﹐引起脐带血流停止﹐致使胎儿死亡。分娩时胎头可能发生交锁。
3、三胎儿： 约50％的病例由两个卵受精﹐其中之一进一步分裂。约25％的病例由三个卵受精。稍少于25％的病例仅一个卵受精﹐是罕见的﹐可以两个或者三个胎儿包含在同一羊膜腔内。
4、四胎儿：可由两个卵﹑三个卵﹑四个卵受精形成。由一个卵受精而形成者是极端罕见的。
5、五胎儿﹑六胎儿及更多数目的胎儿：非常罕见。由于促排卵药物的应用及试管婴儿的产生﹐多胎妊娠发生率明显增加。
多胎妊娠B超2、多普勒超声检查：孕12周后后，用多普勒胎心仪可听到频率不高的胎心音。
B超诊断双胎妊娠的绒毛膜性，可依次采取下列步骤：①如见两个胎盘，为双绒毛膜性；②若仅一个胎盘，决定每一胎儿的性别，异性为双绒毛膜妊娠；③如双胎性别相同，仔细扫查分隔膜，4层肯定为双绒毛膜双羊膜，2层为单绒毛膜双羊膜。妊娠进入中期后，通过系列B超监测，倘若发现：①两个胎儿发育不一致，胎儿双顶径差＞5mm或头围差＞5%、腹围差＞20mm；②羊水量有显著差异；③一个胎儿出现水肿，即可作出慢性输血综合征的诊断。
血清甲胎蛋白测定：亦有助于多胎妊娠的诊断。双胎妊娠时，29.3%血清甲胎蛋白值明显升高；三胎时，为44.8%；四胎及四胎以上，则达80.0%。因此，筛查孕妇血清甲胎蛋白值有异常升高时，提示多胎可能，需进一步检查。
1、临床表现及病史有使用促排卵药物史、多胎家族史，在妊娠早期早孕反应发生早、重，在中期易发生下肢水肿和妊高征。由于腹部增大，压迫膈肌，心脏位置移位等，造成呼吸困难。
2、腹部检查子宫增大超过胎龄，触及多个胎体及胎极，有多个胎心音。
根据病史、产科检查，多胎妊娠的诊断不难确立，有疑问时可借助于B型超声显像等辅助检查。
1、病史：双方家庭中有多胎分娩史；此次受孕前接受促排卵药物治疗；早孕反应较重；进入孕中期后，体重增加多、下腹作胀不适。
2、产科检查：（1）子宫体积明显大于相应孕周。（2）触及3个或是个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。（3）在子宫不同部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，但两个胎心音心之间相隔一无音区。
3、辅助检查：B型超声检查：是确诊多胎妊娠的最主要方法。
随着医疗技术水平的不断提高及对多胎妊娠认识的进一步深化，多胎妊娠的处理日趋完善，母儿的发病率和围生儿死亡率有所下降。原则：①避免或减少促排卵药物应用，降低多胎妊娠发生率；②尽早确诊多胎妊娠必要时行减胎术；③确定双胎类型如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处理；④做好监护工作，减少并发症发生；⑤了解胎儿生长发育情况；⑥避免或者推迟早产的发生；⑦根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；⑧密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。
一、妊娠期处理
1、治疗妊娠剧吐：多胎妊娠早孕反应发生早而且严重，可能与患者血液中HCG水平明显升高有关，部分患者因妊娠剧吐出现血容量不足、脱水、血液浓缩、电解质紊乱酮症酸中毒，甚至造成肝功能受损消化道出血因此在孕早期，应该解除孕妇思想顾虑给予心理辅导，鼓励少吃多餐，进食高蛋白高维生素饮食，一旦发生异常及时纠正。
2、防治流产：多胎妊娠的流产率比单胎妊娠高2～3倍，孕6～7周时经超声波诊断为双胎妊娠病例中约20%在孕14周前流产，这可能与宫腔容积相对狭窄、胎盘血液循环障碍、胎盘发育异常、胚胎畸形有关。对孕早期妇女嘱其保持大便通畅，增加休息时间，减少性生活。
3、防治妊高征：多胎妊娠由于子宫腔过大，子宫胎盘受阻造成胎盘缺血缺氧，当合并羊水过多时，加重胎盘缺血，容易发生妊高征。与单胎妊娠相比，发生率明显升高，发病时间提前病情加重，胎盘早剥肺水肿心衰也多见。Sibai等研究发现与单胎妊娠相比多胎妊娠HELLP综合征发生率显著升高而且早产低体重儿、胎盘早剥及剖宫产率增加，围生儿预后不良。
由于多胎妊娠并发妊高征发病早而且危害大，因此预防措施尤为重要：①明确多胎妊娠诊断后，早期应测定其基础血压，并测定平均动脉压；②增加叶酸摄入量。有研究发现对高危孕妇每天补充叶酸4mg可以降低血浆同型半胱氨酸浓度，防止血管内皮细胞损伤，预防妊高征发生；③补充钙剂可以降低妊高征的发生率钙可以稳定细胞膜，而且血钙浓度升高可以降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的敏感性；④每天口服熟大黄多胎妊娠妊高征治疗原则与单胎妊娠相同。
4、防治贫血：由于多个胎儿的生长发育需要摄取更多的铁、叶酸等营养物质，易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血，而且多胎妊娠孕妇的血容量平均增加50%～60%健康搜索，血液稀释更易发生贫血，使胎儿生长受限，孕妇易并发贫血性心脏病。多胎妊娠孕妇应尽早补充铁剂、叶酸及多种维生素增加蛋白质摄入贫血严重者应予输血治疗。
5、防治早产：早产是多胎妊娠最主要的并发症，由于子宫过大，且孕24周以后子宫增长过快，容易引起子宫频繁收缩而发生早产Kiely报道不同孕周单胎妊娠及多胎妊娠早产率，见表4。杜鹃等报道95.7%的三胎妊娠胎儿在36周前分娩，平均分娩孕周数为(34.0±1.6)周。
6、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)：ICP 是妊娠晚期出现的并发症，表现为皮肤瘙痒、特发性黄疸、血清胆酸升高，有时合并肝功能异常。多胎妊娠孕妇ICP患者病情重，出现症状早，37 周前容易发生死胎、早产。因为并发ICP 时围生儿死亡率高，故多认为轻型患者孕37 周时引产，有黄疸者在达到孕35 周即可促胎肺成熟引产。
7、前置胎盘：多胎妊娠合并前置胎盘者约占1.5%，高于单胎妊娠，其原因可能与经产妇子宫内膜病变及受精
8、胎儿生长受限：是多胎妊娠胎儿常见的并发症，与单胎妊娠相比，多胎妊娠胎儿从中期妊娠开始生长有逐渐减缓的趋势。治疗：给予氧气吸入及液体疗法，嘱孕妇左侧卧位，改善胎盘循环，注意补充营养。
9、羊水过多：多胎妊娠合并羊水过多的发生率约12%，随着胎儿数增加而增加。而单胎妊娠不足1%。羊水过多常见于单卵双胎，由于双胎盘间存在血管交通支，一胎儿可能成为献血儿，胎儿表现为贫血、生长受限、羊水生成减少，有时因羊水过少似“贴附儿”，而受血儿体内血量和液体负荷过重，代偿性尿量生成增加，胎儿体液增多，可以出现羊水过多。孕妇因子宫张力过大宫底明显升高，腹部压迫症状重而出现呼吸困难。羊水过多时可以经腹反复抽出羊水来减轻压迫症状，延长孕周。
10、多胎之一胎死宫内及双胎之一死亡：见双胎之一宫内死亡的处理。
11、胎儿监护：多胎妊娠孕妇较难区分是哪一个胎儿胎动减少或者消失，所以很难利用胎动计数自我监护。利用胎心监护仪可以准确地分别反映两个胎儿的胎心基线、变异加速等，而多胎妊娠目前尚缺乏同步监护的仪器。多普勒测定脐动脉血流阻力可以间接反映胎盘血管阻力大小，能较早提示胎儿宫内缺氧，如果孕30 周后S/D 值＞3，表示胎盘阻力异常，有胎儿生长受限及胎儿窘迫可能。
12、由于多胎妊娠母儿并发症较多：目前认为对于三胎及三胎以上的妊娠应在早期诊断后行选择性减胎术。选择所减灭胎囊的原则：①有利于操作的胎囊；②胎体最小的胎囊；③靠近宫颈的胎囊。目前认为，选择性减胎术是多胎妊娠的一种安全有效的补救措施，虽然减胎术后有6%～22%发生流产，但是不会致胎儿畸形，不影响胎儿发育，而且术后可以减少多胎妊娠的并发症，值得推广。
二、分娩期处理
1、分娩时机的选择：多胎妊娠母儿并发症多，因此应该慎重选择分娩时机，既要考虑到母体有无并发症，又要防止过早终止妊娠造成医源性早产。 ①孕周：双胎妊娠孕37 周后，随着孕周增加胎盘功能下降，因此可以认为孕37 周即为预产期。由于三胎以上妊娠孕34 周后胎儿生长受限显著增多，故三胎、四胎妊娠孕34 周应及时终止妊娠。 ②胎儿状况：双胎胎儿胎动在孕27 周达高峰，一旦胎动减少即应警惕。另外，无激惹试验、生物物理评分及超声多普勒血流速测定均可以预测胎儿情况。③母亲并发症严重，不允许继续妊娠者。④近预产期胎盘功能不良者。
2、分娩方式的选择：分娩方式，在三胎中，产程未开始已计划做选择性剖宫产者约为10%，任其临产者为64.3%，其中9.4%曾经引产，但无论自然临产或引产者均有较大比例最终以剖宫产结束分娩。但近来亦有学者认为自然临产较计划性腹部终止妊娠者好。须强调，接产者应操作熟练，善于臀位助产、产钳及新生儿复苏技术者。但从晚近资料中可见，剖宫产率升高比较明显，高达80%～90%。
①剖宫产指征：A.三胎及三胎以上妊娠应行剖宫产术；B.双胎妊娠第一胎儿非头位应行剖宫产术，或者第一胎为头位而第二胎为臀位者为降低第二胎儿死亡率也应行剖宫产术；C.联体双胎妊娠；D.单羊膜囊双胎脐带缠绕；E.双胎之一娩出后，第二胎儿经处理不能经阴道分娩但可以存活者；F.胎儿体重：在发达国家极低体重儿存活率高，对于胎儿体重＜1500g 的双胎妊娠，多主张剖宫产，而在中国极低体重儿存活希望较小，剖宫产应慎重考虑；双胎中每个胎儿体重≥3000g者；双胎中的第二胎儿明显大于第一胎儿者；G.母亲并发症严重不能耐受分娩者；H.所有单胎妊娠的剖宫产指征均适用于多胎妊娠。
②阴道分娩的指征：A.胎儿储备功能良好，NST 有反应型，胎儿生物物理评分≥8 分，无羊水过少；B.母亲无(或轻)并发症，能耐受分娩；C.胎儿头/头位；D.双胎儿体重均在2000～2500g，第二胎儿小于第一胎儿；E.宫颈成熟，第一胎儿已衔接，有自发宫缩；F.医疗设备良好，阴道助产技术熟练。
3、产时分娩方式的选择：第一胎儿娩出后，助手在腹部将第二胎儿维持纵产式，推先露于骨盆入口处，助产士处理好第一胎儿后，检查第二胎儿胎心好且无脐带先露应行破膜，如果宫缩弱应该静脉滴注缩宫素以促进分娩，如果胎儿窘迫或者胎盘剥离，头先露行产钳助娩，臀先露则行臀牵引术，两胎儿娩出间隔时间以15min 为宜。
三、产后的处理
1、母亲的护理：由于子宫膨大肌壁薄，肌纤维过度延伸，弹力下降，产后出血的发生率高，应及时处理。第二胎儿娩出后，及时应用缩宫素及麦角新碱，经腹壁按摩子宫，反射性使其收缩。手术中一旦发生产后出血不止，进行一下处理：①宫腔填塞：常用碘仿纱布自两侧宫角向下填塞，24～48h 经阴道取出。②动脉栓塞：可以选择性的行双侧子宫动脉或者髂内动脉栓塞，如果条件允许可行血管性介入治疗。③子宫切除术：适用于各种措施无效者。
2、新生儿的护理：
①早产儿的问题：早产儿由于体温调节功能差容易导致新生儿硬肿症及肺出血，出生后即应予保暖。早产儿低血糖发生率高达30%～50%，易引起脑细胞损伤，遗留后遗症，故血糖低于2.25mmol/L 者应给予葡萄糖静脉滴注。补液过快可以使动脉导管关闭不全的发生率达到30%～50%。另外，早产儿吸入高浓度的氧，可能发生视网膜病。必须严格控制氧气浓度，新生儿体重＜1500g 者，出生4～6 周应该常规检查眼底。多胎妊娠新生儿中，呼吸系统疾病发生率较高，呼吸窘迫综合征是早产儿的主要问题，孕妇静脉注射倍他米松或者地塞米松可以预防新生儿RDS。另外，早产儿可能发生呼吸暂停、支气管肺发育不良、肺出血等。 ②双胎输血综合征：一经确诊，新生儿娩出后即应仔细检查，并给予相应处理。③其他：多胎妊娠中新生儿感染、窒息、神经系统病变明显高于单胎妊娠。
一、一般并发症
1、流产：双胎妊娠的自然流产率2～3倍于单胎妊娠。胎儿个数越多，流产危险性越大，与胚胎畸形、胎盘发育异常、胎盘血液循环障碍及宫腔容积相对狭窄有关。
2、胎儿畸形：双胎妊娠胎儿畸形率比单胎高2倍，单卵双胎畸形儿数又是双卵双胎的2倍。畸形率增高的原因尚不清楚，宫内压迫可致畸形足、先天性髋关节脱位等胎儿局部畸形，但与胎盘类型无关，亦无染色体异常增多的依据。
3、胎儿宫内生长迟缓：30孕周以前，双胎胎儿的生长速度与单胎相似，此后即减慢。宫内生长迟缓的发生率为12%～34%，其程度随孕周的增长而加重，单卵双胎比双卵双胎更显著。
4、贫血：由于血容量增加多、铁的需要量大而摄入不足或吸收不良，妊娠后半期多有缺铁性贫血。孕期叶酸需要量增加而尿中排出量增多，若因食物中含量不足或胃肠吸收障碍而缺乏，易致巨幼红细胞性贫血。
5、妊娠高血压综合征：发生率为单胎妊娠的3倍，症状出现早且重症居多，往往不易控制，子痫发症率亦高。
6、羊水过多：5%～10%双胎妊娠发生羊水过多，发生率为单胎妊娠的10倍，尤其多见于单卵双胎，且常发生在其中的一个胎儿。
7、前置胎盘：由于胎盘面积大，易扩展至子宫下段而覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘，发生率比单胎高1倍。
8、早产：由于子宫过度伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，早产发生率高。多数早产为自然发生，或因胎膜早破后发生。据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。
二、特殊并发症
1、双胎输血综合征：主要是单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症，由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。
2、双胎之一宫内死亡：多胎妊娠时，不但流产、早产比单胎多，发生胎儿宫内死亡亦多。有时，双胎之一死于宫内，另一胎儿却继续生长发育。
1、三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重：三胎及三胎以上妊娠的围生儿体重与每胎胎儿的个体数成反比，单胎体重在2501～4500g者约为85%，而双胎为51.4%；三胎仅为6.2%，三胎的主要体重为1000～2500g，又以1501～2000g为多见；四胎及四胎以上则均＜2500g，主要分布在1000～2000g，而501～1000g亦占17.5%，所以围生儿死亡率必然升高，新生儿监护和喂养就成为首要问题。
2、新生儿疾病：多胎妊娠新生儿疾病的发生率与多胎胎儿的个数成正比，例如双胎为32%，三胎为53%，四胎及四胎以上为68%，但双胎和单胎的第一胎儿均较其余胎儿的发病率低。Newman(2000)选择了48篇20世纪90年代以来分娩数量较大、资料完整的有关双胎、三胎及四胎的文献对其新生儿的各种并发症、围生儿死亡率做了详细的统计，对我们了解多胎妊娠新生儿的并发症及有关问题有比较深刻的了解。根据以上数字可见新生儿并发症随每胎胎儿数的增加，并发症数亦增高。其中最主要的是新生儿高胆红素血症及呼吸窘迫综合征，而脑室内出血、坏死性结肠炎脓毒症亦不在少数，而且肺支气管发育不良者四胎高达18%，因之三胎及四胎需机械通气者达34%及69%。故新生儿住院时期久，围生儿死亡率增加，所需费用亦巨大。
3、畸形：主要是心血管畸形和泌尿系统畸形，三胎明显多于双胎，三胎的双联畸形亦高于双胎，而且在双胎中，畸形同时累及两个胎儿常见，但三胎中同时累及两个甚至三个者明显增多，例如有3例三胎三个新生儿均有先天性动脉导管未闭的报道，1例三胎三个胎儿均有泌尿生殖系统畸形的报道。
4、有关三胎及四胎的围生儿死亡率：文献上有诸多报告关于三胎的围生儿死亡率，根据Newman等所复习的三个阶段的历史资料，颇有意义，兹介绍如下：第一阶段代表大致在1975年前分娩8篇文献，共162次三胎，486个三胎儿，平均体重为1871g新生儿死亡率为193.5‰，围生儿死亡率为250.5‰。第二阶段代表大致在1975～1986年中分娩的10篇文献，共631次三胎1893个三胎儿，平均体重为1815g，，新生儿死亡率为70.4‰，围生儿死亡率为104.6‰。第三阶段代表大致在1980～1992年中分娩的12篇文献，共471次三胎1413个三胎儿，平均体重为1732g健康搜索，新生儿死亡率为79.6‰，围生儿死亡率为109.3‰根据三个阶段看，新生儿平均体重并无增长，但在1980年以后，虽然个别报道有最低至12‰以及30‰～50‰的报道，但总体来说，围生儿死亡率已稳定在110‰上下。关于四胎，代表大致在1972～1991年的8篇文献中，169例四胎676个四胎儿，平均体重为1455g，新生儿死亡率为70.5‰，围生儿死亡率为116.4‰，其中有两个较大的系列，各为65例及69例四胎，围生儿死亡率各为69.6‰及155.8‰。
避免或减少促排卵药物应用，降低多胎妊娠发生率；尽早确诊多胎妊娠，必要时行减胎术；确定双胎类型，如对单绒毛膜双羊膜双胎严密监测，一旦发生双胎输血综合征及早处理；做好监护工作，减少并发症发生；了解胎儿生长发育情况；避免或者推迟早产的发生；根据孕妇一般情况、胎儿大小及胎方位，选择最佳的分娩方式；密切监护、积极处理早产儿、低体重儿。
| 中毒型痢疾 | 原发型肺结核 | 肠系膜淋巴结结核 | 过敏症 |
| 食物变态反应 | 药物变态反应 | 尤因肉瘤 | 骨软骨瘤 |
| 有机磷农药中毒 | 婴儿猝死综合征 | 溶血尿毒综合征 | 锌缺乏症 |
[1] 安全用药网 http://www.yongyao.net/jbhtml/dtrc.htm
[2] 39康复网 http://www.39kf.com/treatment/disease-manual/17/2007-01-11-315880.shtml#nam6
