外伤性脾破裂

外伤性脾破裂由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，可发生在腹部闭合性损伤(腹部皮肤完整，腹腔未经伤口与外界相沟通)，也可发生在腹部开放性损伤(腹部皮肤丧失完整性，腹腔经伤口与外界相沟通)。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由倾跌、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。

外伤性脾破裂，在战时和平时均较常见，可发生在腹部闭合性损伤(腹部皮肤完整，腹腔未经伤口与外界相沟通)，也可发生在腹部开放性损伤(腹部皮肤丧失完整性，腹腔经伤口与外界相沟通)。可由多种致伤因素引起，如：①挤压伤、撞击伤、拳打脚踢伤、坠落伤等累及左季肋部(左下胸)或左上腹部致其损伤；②冲击伤(气浪或水波)或座带综合征等，受伤部位虽在左肩、右腹、足臀部等，但其形成的冲击外力可传导至脾脏致其损伤；③锐器伤(刀、剑刺伤)或火器伤(子弹或爆炸弹片)等，穿透腹部伤及脾脏。需指出，远离脾脏的火器伤，尤其是高速且重量轻的子弹等，射入体内碰到不同密度的组织或脏器，可发生偏斜而改变方向，呈现远达效应，或其进出口可处于较远离脾脏的部位，但仍有致脾脏损伤的可能。此外，在判断伤情时，不可忽视致伤物的特性，如：①致伤物的作用强度(机械动能)，取决于重量和运动速度，可用公式KE=mv2/2g(式中KE为动能，m为物体重量，v为速度，g为重力加速度)。由式可见，挤压伤的致伤物重量或子弹、弹片等火器伤速度高，则其破坏性严重。②子弹或弹片伤贯穿组织形成的伤道，既有前冲力也有侧冲力及其带来的作用。通常将伤道大致分为三区：即原发伤道区(系致伤物直接造成的损伤区，其中可有失去生机的组织、带入的异物、污染物等)和挫伤区(系紧邻原发伤道区，可于伤后2～3天发生坏死组织脱落，甚或继发出血等)以及震荡区(系在挫伤区之外受影响的部位，多呈现血循环障碍，可为感染提供条件)。外伤性脾破裂，依其被膜的完整性，可区分为真性破裂和中央或被膜下破裂。真性破裂即脾实质损伤和其被膜破裂，受伤即刻出现脾周围、腹腔内出血。损伤的脾实质可呈线状、星状或破碎状等。中央或被膜下破裂，其被膜完整性未破坏，损伤部位分别位于脾实质内或被膜下，呈现裂伤、出血或形成血肿，无明显临床征象。但经过一段或长或短的时间，其被膜也可破裂，则发展成为真性破裂，表现为腹腔内出血或形成脾周围血肿；可于脾实质损伤部位继发感染，发生脾周围炎、脾脓肿亦或形成脾囊肿。脾脏损伤处愈合后可不遗留痕迹，但也可纤维化形成瘢痕组织。脾脏破裂可发生在多发伤或复合伤中，多发伤是指由单一致伤因素而造成的多脏器或组织的损伤；复合伤则指两种或以上的致伤因素所致者。其伤情多严重复杂，常伴危及生命的大出血、休克、窒息、脑疝、心跳骤停以及严重的生理功能紊乱等。

1.脾破裂的症状与体征 随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部；如出血较多散及全腹者，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4 颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr 征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等；严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。

体检时可以发现腹壁有普遍性的压痛和肌肉强直，以左上腹部为最显著。左季肋部之脾浊音区也常有增大。如腹内有多量血液积聚，还可发现有移动性浊音；但因脾周围常有凝血块存在，故患者左侧卧时右腰部可呈空音，右侧卧时左腰部却常呈固定之浊音，称Ballance征。

2.分型 除所谓自发性脾破裂外，一般外伤性脾破裂在临床上大致可以分为3 种类型： 

(1)立即脾破裂：即临床上通常所说的脾破裂，占外伤性脾破裂的80%～90%，是在外伤时即刻发生脾脏破裂、腹腔内出血、失血性休克，严重者可因急性大出血而于短期内死亡。

(2)延迟性(迟发性)脾破裂：是外伤性脾破裂的一种特殊类型，约占闭合性脾脏破裂的10%，在外伤和脾破裂、出血之间有48h 以上的无症状期(Baudet 潜伏期)。 

(3)隐匿性脾脏破裂：脾脏外伤后仅有包膜下出血或轻微裂伤，症状不明显，甚至无明确外伤史可追溯，诊断不易肯定。在出现贫血、左上腹部肿块、脾脏假性囊肿或破裂、腹腔内大出血等才被诊断。此类型少见，在闭合性脾脏破裂中发生率不足1%。

3.一般来说脾破裂的病人临床上又可以有以下3 个过程 

(1)早期休克阶段：是继腹部外伤后的一种反射性休克。

(2)中期隐匿阶段：病人已从早期休克中恢复，而内出血症状尚不明显。此期长短不一，短者3～4h，一般10 余小时至3～5 天，个别病例如包膜下出血或轻微裂伤也可长达2～3 周，才进入明显出血阶段。在此期间，患者轻微的休克现象已经过去，严重的出血症状尚未出现，故情况多属良好；除左季肋部有疼痛、压痛、肌痉挛外，仅局部有隐约肿块，腹部稍有膨隆；左肩部的放射痛不常见。然而此时如不能及时做出诊断，实为多数患者预后不良的主要原因，故切宜谨慎从事，万不可因外伤的历史不明确，患者的情况尚良好，无明显的内出血症状，无典型的Kehr 征或Ballance 征而麻痹大意或因循误事。

(3)晚期出血阶段：此期诊断已无疑问，出血症状与体征均已甚为明显，患者情况已经恶化，预后比较严重。

Gieseler 的实验证明：不但左侧腹部直接的创伤可以造成脾损伤，间接的打击亦能造成脾外伤。脾脏与胃壁的紧密结合以及周围韧带的紧密固定限制了脾脏突发的运动，特别是当腹腔内压力剧烈增加时，脾脏的上下极很狭窄，而其膈面又弯曲成一个极度凸出的形态，而其底部又过度伸展使脾脏极易横断。外伤时，脾内的压力和胃内的压力都增加了，同时脾内贮血的增加又导致其受伤可能性增大。怀孕期间间接的冲击力也可能造成脾脏的突然受伤，即使是一个小的血肿也可能在怀孕后期造成脾实质的破裂，子宫的膨胀加大了腹腔的压力，脾脏也进一步抬高，同时被周围韧带紧紧固定，在此情况下，腹腔压力的轻微升高就可能导致脾脏更加弯曲或破裂。脾表面呈放射状分布的韧带张力的极度变化也能导致脾损伤。这种受伤机制可以解释身体快速减速过程中的脾损伤，如从高处落下所致的脾外伤。直接的外伤，如左上腹部的外伤，在脾外伤的原因中处于次要地位，如发生外伤时，在吸气的瞬间，脾脏很容易发生外伤，脾脏向尾侧及腹侧移动，脱离了周围胸廓的保护，并正处于受力的方向上，左侧肋弓收缩挫伤了脾脏。一般情况下，只有儿童和青年人的富有弹性的胸廓才可能发生，同时也经常合并肋骨骨折，肋骨碎片也可直接刺伤脾脏。与腹部钝性伤相比，腹部划伤、刺伤及枪伤等贯通伤造成的脾外伤的机会要小得多。所有左侧第六肋以下的创口包括子弹的入口或出口都应考虑到脾损伤和腹内其他脏器损伤的可能。枪伤的入口和出口即使离左上腹很远，也有可能发生脾外伤，减速的弹头在进入腹腔内时常常能在皮下或筋膜下穿行较远的距离，具有较高动能的弹头常常由于周围组织(如腹膜组织)而发生转向，而发生完全意想不到的过程，可能损伤脾脏或其他脏器。大多数脾脏裂伤与脾轴相垂直，沿着脾段间的边缘，不易损伤脾门附近的大血管，很少有脾段血管发生损伤，这种横向裂伤一般出血量中度，出血时间也较短。纵向的裂伤跨越了脾段间的界限，往往发生较严重的出血，40%的脾外伤是多发脾裂伤。脾外伤以其损伤程度分类，范围从脾包膜小的裂伤到脾脏的完全断裂。只有1/3 的裂伤发生在脾脏凸面，其他外伤往往有脾门的损伤，脾脏凹面的裂伤往往比膈面的裂伤更危险，这是因为脾门处包着厚厚的脾实质和脾血管。如果脾实质发生损伤而脾包膜仍未断裂，则会发生包膜下血肿，且不易被发现，直到脾脏发生损伤，腹腔内出现大量积血。如果脾包膜能承受压力，则血肿会慢慢地吸收，形成纤维瘢痕或假性囊肿。一些小裂伤的出血常会自行停止，脾脏凹面和大血管的裂伤常常会出现大量的腹腔积血，由于其伴发急性血容量下降和休克症状而能很快明确诊断。然而，如此出血或更大血管的破裂出血，也能自行停止，这可能是由于以下一些原因：脾脏血管压力和循环血压的下降、血凝块形成、网膜的封堵、血管内膜的缩回及血管腔内血栓形成等。脾内血流的重新分流也可能起一定作用，因为已发现存在动、静脉分流的情况。有时，特别是在儿童和年轻人发生脾脏损伤后，常常在手术中才发现出血已停止。因此尽管脾脏受到了广泛的损伤，有时也可能出现一个循环相对稳定的假象，但再出血可能在任何时间发生，特别是在大量补液后。

1.分型

(1)中央破裂：系脾实质的深部破裂，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿，致脾脏逐渐增大，略可隆起。这类脾破裂转归有三，一是出血不止，血肿不断增大，裂口加重以至于破裂，二是血肿继发感染，三是血肿可逐渐吸收或机化。

(2)包膜下破裂：系包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚于包膜下。 

(3)真性破裂：系脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血，此种破裂最常见，占脾破裂的85%以上。

2.分级 分级是为了更加合乎原则地处理不同程度损伤。 

(1)根据超声、CT、术中DSA 及临床表现，美国创伤外科学会(AAST)在1989年公布了器官损伤分级标准，将脾破裂分为以下5 级：

1 级：包膜下血肿，不扩展，表面积小于10%，包膜撕裂不出血，深度小于1cm。

2 级：包膜下血肿，不扩展，表面积10%～50%，或实质内血肿不扩展，血肿直径小于5cm，包膜撕裂有活动性出血，或实质裂伤深度1～3cm，但未伤及脾小梁血管。

3 级：包膜下血肿为扩展性，或表面积大于50%，包膜下血肿破裂并有活动性出血，实质内血肿大于5cm，或为扩展性，实质裂伤深度大于3cm 或伤及脾小梁血管但未使脾段失去血供。

4 级：实质内血肿破裂并有活动性出血，裂伤累及脾段或脾门血管，导致大块脾组织(25%以上)失去血供。

5 级：脾完全破裂，脾门血管损伤，全脾失去血供。

(2)脾脏损伤程度分级标准。       

1 级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。

2 级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。

3 级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。

4 级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。

诊断：由锐器所致的开放性损伤，多见于战时，子弹或弹片不论从何处进入腹腔，都有可能伤及脾脏。此等开放性损伤通常多伴有其他内脏损伤，需早期进行剖腹探查手术；术前确诊是否已有脾脏破裂既属困难，亦非必要。需注意，伴有内出血症状的腹部伤员，较之单纯空腔脏器损伤者尤具手术的紧急性。闭合性脾破裂根据明显的左上腹部或左季肋部外伤史，并可有局部的软组织挫伤与肋骨骨折，以及伤后出现的腹膜刺激和内出血症状，一般诊断并不困难，特别是腹内已有移动性浊音者，可在左下腹试行穿刺，能吸出血液时即可确定诊断。不完全性的或仅有轻度裂伤而已经被凝血块堵住的脾破裂，诊断实属不易，患者才从早期休克中获得恢复而内出血现象尚不显著者，诊断亦属困难。对于此等可疑病例，惟有提高警惕，严密观察，才能不致延误病情。注意疼痛范围有否扩大，腹壁紧张是否有增加，左肩是否有疼痛，腹部是否有膨隆，肠鸣音是否有减弱，脉搏是否逐渐加快，红细胞及血红蛋白测定是否继续有下降，一般可以及时发现有无内出血情况。并及时行X线、B超、CT等检查，在诊断困难时可酌情选用MRI、选择性腹腔动脉造影、肝脾核素显像等，或者进行剖腹探查手术。

实验室检查：血常规化验红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/L 左右，系急性出血的反应。

其他辅助检查：

1.腹部X线片检查 外伤病人可摄腹部X线片，观察脾脏轮廓、形态、大小和位置改变。伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。

2.腹部超声检查 当脾脏损伤时可显示脾轮廓不整齐，影像中断，疑有包膜下血肿，并可见脾脏进行性肿大和双重轮廓影像，同时可显示腹腔内100ml 以上的积液。脾包膜断裂时，可见脾脏表面欠光滑整齐，连续性中断，可探及条索状暗带，脾实质回声尚均匀，脾周及左右髂窝内可探及不等量的液性暗区。当包膜、脾实质同时断裂时，可见脾脏包膜断裂，脾实质内可探及一处或多处不规则低回声区，脾周、肝前、肝肾之间、左右髂窝可探及大量液性暗区。迟发性脾脏破裂时，需多次超声检查才能发现实质破裂。

3.腹部CT检查 CT能确定脾损伤的存在及其损伤范围，具有非常高的敏感性和特异性。脾包膜下血肿表现为局限性包膜下积血，似新月形或半月形。伴有相应实质受压变平或呈锯齿状。最初血肿的密度近似于脾的密度，超过10 天的血肿其CT值逐渐降低，变为低于脾实质密度。增强CT显示脾实质强化而血肿不变，形成明显密度差异，对平扫图上等密度的血肿乃为重要的补充检查手段。脾实质内血肿常呈圆形或卵圆形的等密度或低密度区。单一的脾撕裂在增强的脾实质内看到线样的低密度区，多发性脾撕裂常表现为粉碎性脾，呈多发性低密度区，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔积血，脾脏不增强的部分，提示损伤或供应脾脏段的动脉栓塞。脾撕裂伤显示为脾内带状、斑片状或不规则状低密度影，多同时伴腹腔积血征象，脾内血肿密度随时间而变化，新鲜血肿为等或略高密度，随时间的延长，血红蛋白溶解和血肿水容量增高，血肿密度逐渐降低，易于诊断。脾包膜下血肿CT显示为等或略高于脾密度影，与脾内等密度血肿一样，CT平扫易于漏诊，须做增强CT方能确诊。文献提示约有1%～15%的脾损伤病人在伤后即刻CT扫描所见正常，而48h 后复查CT才能发现脾损伤征象，一般在3 周左右，少数潜伏期可几个月或数年。CT扫描不仅对脾损伤的诊断具有敏感性，特异性，且能进一步估计损伤程度，从而指导临床治疗方案的制定，并预测病人的预后。 

4.诊断性腹腔穿刺灌洗 虽不能提示损伤的部位，亦不能说明损伤的程度，但对决定剖腹探查的指征很有帮助，诊断准确率达90%以上。由于超声及CT的广泛应用，腹腔穿刺似应用受限。 

5.放射性核素显像检查 MRI由于成像时间较长，某些抢救设备难以接近MRI机器等原因，一般不用于急诊病人的检查，但在病情稳定后，或病情复杂时，特别是检查出血和血肿时，MRI是一种较有效的检查方法。脾外伤后的各种病理变化反映在MRI 图像上与CT表现基本相同，同时MRI可以冠状面和矢状面成像，对显示整体变化和与腹部外伤有关的其他脏器损伤较CT更全面，出血的MRI信号强度的变化与出血时间有关，脾内出血和血肿形成早期，出血区T1 加权表现为等信号，T2加权为低信号区，出血3～14天时，T1加权图像上呈白色的高强度信号，T2加权图像上也呈现高强度的影像。

6.选择性腹腔动脉造影 这是一种侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性，既可以特异性明确诊断，又可以同时进行超选择性脾动脉栓塞治疗。

1.保守治疗 对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人，如出血不多，生命体征稳定，又无合并伤，可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为：①按AAST分级(或脾外科学组分级)标准为Ⅰ级；②年龄小于50岁；③无腹腔内其他脏器的合并伤；④除外病理性脾破裂，无凝血功能异常；⑤血流动力学稳定，输血量不超过400～800ml；⑥影像学(B 超、CT)动态监测血肿不扩大，积血不增加，或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢；⑦具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中，血流动力学稳定是最为重要的内容，也是决定是否行保守治疗的先决条件。随着经验的积累，发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈，年龄也可放宽至55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度，尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院，不宜过分提倡，即便在条件具备的大型医院，也应严格掌握适应证。因为就抢救生命而言，脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大，风险更小。保守治疗的主要措施包括：绝对卧床，禁食、水，胃肠减压，输血补液，应用止血药与抗生素等。约2～3 周后可下床轻微活动，恢复后3个月内应避免剧烈活动。

2.保脾手术 保脾手术方法较多，术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件，术者本人的经验等做出具体选择。应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运，才能有效地维持脾脏的正常功能。

(1)局部物理或生物胶止血技术：对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤，在开腹后可采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血，也可用生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等，如适应证选择得当，不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。 

(2)缝合修补术：对裂口小，未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形，与脾内大血管方向一致，不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效，且又无血流动力学改变的脾脏外伤病人，应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。但此术式要视病人术中出血情况，有无其他合并伤及急诊手术条件而定，对病情危重，缝合止血效果不好，手术技术力量又差，不强调缝合修补，否则会因失血过多危及病人生命。

(3)脾动脉结扎或术中栓塞术：脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50～60mmHg，脾脏体积变小，具有一定韧性，便于缝合，达到更有效的止血目的。脾动脉结扎后，一般不会引起脾脏梗死，这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。有研究发现脾动脉主干结扎后，脾脏不能从血流中清除肺炎球菌，病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制，且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能，临床应用很少。至于X 线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(SAE)又称内科性脾切除术，应属于保守治疗的范畴，近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验，但出血、感染等并发症的发生率仍较高，且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血，其治疗价值还存在争议。 

(4)部分脾切除术：适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂，部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重，难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎，在与正常的组织间即显现一清晰的分界线，用大号针及可吸收缝线，在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎，然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置(CUSA)等切除失活之部分脾脏，对断面上遇到的出血应予确切止血，最后用一块大网膜组织覆盖切面。近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带，然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏，方法简单，止血确切。 

(5)腹腔镜保脾术：腹腔镜不仅可以明确诊断，而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹，压力维持在12～14mmHg，先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变，然后吸尽脾周围积血，显露脾脏。对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂，可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血；对于Ⅲ级脾破裂，则应采用综合止血方法，可在裂口内填入带血管大网膜，再行缝扎。止血后观察15min，若无出血可以于脾脏周围置引流管1 枚，结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。需要强调的是，对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的，手术的成功率极低。

(6)自体脾脏组织移植：并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功，仍有大约60%的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血，挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者，合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者，Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿。脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型，甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用，方法是将切下的脾脏切成一定大小的薄片，一般为2.0cm×2.0cm×0.5cm 大小左右，固定于网膜血管丰富区，再将网膜游离缘折叠制成网膜囊，周边缝合数针，脾片一次可用5～6 块或更多，一般认为移植正常脾脏的1/4～l/3 以上方能有效。需要指出的是，脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能，但其功能远不如正常脾脏。因此，对脾外伤破裂病人在保命的前提下，尽可能保留脾脏，只有对必须行脾切除的病人，才考虑行自体脾组织移植。

3.全脾切除术 保脾术与脾切除术相比，操作相对复杂，有术后再出血的可能。全脾切除术的指征：①Ⅳ型以上的脾破裂。②老年病人。③伤情危重、尽快结束手术。④保脾术仍不能有效止血。⑤术者对保脾手术操作欠熟练或缺乏经验，没有把握。

4.脾脏破裂合并多发伤的手术处理原则

(1)合并颅脑损伤：多数病人可伴有意识障碍或病史叙述不清楚或腹部体征表达不准确，颅内高压时，血压、脉搏或呼吸变化可呈现假象，而且又不宜行腹腔镜检查等，给诊断和处理带来了难度，特别是包括脾脏损伤在内的腹腔内脏损伤，极易误漏诊。需指出，昏迷伴低血压或颅脑损伤处理后不能纠正的低血压或不宜纠正的休克，在单纯性颅脑损伤并不常见，应高度警惕脾脏破裂等腹内脏器或其他部位内出血的可能。在处理上，需结合病情全面考虑，如：①不伴脑疝者，应先处理脾破裂、腹内出血，及时行开腹探查和脾切除术，各种保脾术不宜采用，在处理腹内损伤的同时采取防治脑水肿的措施；②呈现脑疝或CT、MRI、B超等见颅内血肿或其在扩展者，应先行开颅术再行开腹术，也可开颅术和开腹术同时进行，但如能先行脑室引流、减压，颅内病变尚稳定者，可先处理腹内损伤，继之行开颅术。

(2)合并胸腔内脏损伤：脾脏破裂合并胸腔内脏损伤，可涉及心脏、大血管、肺、气管、食管、胸导管等。这些脏器或组织损伤的后果多较严重，如可发生迅速的大出血、失血性休克，往往来不及抢救或死于现场；也可发生开放性或张力性气胸或反常呼吸或心包填塞等，导致一系列严重危及生命的呼吸、循环功能紊乱或呼吸心搏骤停等。因此，处理严重的腹部损伤或脾破裂者应警惕可能同时存在的胸腔内脏损伤。同样，诊治胸部损伤也不可忽视存在腹部内脏损伤或脾破裂的可能性。需知，膈肌破裂伤或胸腹联合伤是不易明确诊断的；存在膈肌破裂时，确定血胸或血腹的来源也并非容易。在监测血流动力学指标中，中心静脉压(CVP)测定值易受合并胸腔内脏损伤的影响而不准确，可导致判断的失误。

(3)合并腹内脏多发伤：脾脏损伤虽是最常见者，但统计资料表明在腹部外伤中，单独脾破裂仅占30%，合并其他腹内脏损伤者并不少见，如肝脏、腹部大血管、肠系膜、大网膜等损伤所致的腹腔内出血，腹膜后脏器或组织损伤所致的腹膜后血肿以及胃肠道等空腔脏器损伤破裂所致的腹膜炎等。处理原则是先控制出血性损伤(肝、脾、大血管等的止血)，后处理胃肠道穿破性损伤；先处理污染重的消化道(如下消化道)破裂伤，再处理污染轻者(如上消化道)。需强调，实施开腹探查术应有秩序地进行，杜绝术中遗漏损伤。沿血块聚集或积血多的部位，寻找出血性损伤或以手摸确定实质脏器脾、肝等破裂伤。控制活动性出血后，再全面探查腹腔脏器。腹腔内有游离气体、胆汁、肠内容物、粪便或高淀粉酶以及炎性渗出液，提示合并空腔脏器破裂伤，应检查全部胃肠道(包括位于腹膜后的十二指肠、升、降结肠等)，胆道和泌尿系统等。沿脓苔、纤维蛋白素沉着处或脓汁多、大网膜移行的部位寻找空腔脏器破裂伤。对首先发现者可暂时夹闭，待全面探查完成后，再酌情处理。腹内探查可按顺序检查：①胃、十二指肠、空肠、回肠及其系膜，升、横结肠和其系膜，降结肠和直肠、肾脏；②盆腔脏器(膀胱、输尿管，女性尚有子宫、附件等)；③沿胆囊、小网膜孔、肝十二指肠韧带探查肝外胆道、肝动脉和门静脉；④切开胃结肠韧带显露小网膜囊检查胃后壁、胰腺；⑤行Kocher 切口，并切开升结肠侧腹膜，必要时另行切开降结肠侧腹膜探查腹膜后脏器和组织，如胰腺头、钩突部，十二指肠二、三、四段，肾、输尿管，腹主动脉及其分支，下腔静脉及其属支等。关于合并腹膜后血肿的处理：外伤性腹膜后血肿，约50%～60%来自骨盆和脊柱骨折，其次为腹膜后脏器损伤(胰、十二指肠、肾、膀胱)以及肌肉和血管等组织损伤。由于缺乏典型的症状和体征，且常伴其他脏器损伤，其临床征象可被掩盖。因此，不仅诊断较为困难，而且对其处理，尤其是切开探查的抉择，有时亦非易事。腹膜后血肿本身有一定的压迫作用，在不伴需手术处理的脏器损伤时，予以切开，可引发不易控制的出血；而如果不切开探查则可能导致漏诊腹膜后脏器损伤(约占50%)，造成不能及时处理的后果。临床上可根据其征象和检查结果作出判断，如：①腹部外伤后出现不易纠正的低血容量性休克，生命体征不稳定，不能用腹内脏器损伤解释，特别是腹腔渗出血较少者；②腹膜后血肿呈扩展趋势，或呈搏动性，或已破裂，或伴气体、黄染，或粪便、尿液外渗；③B超、CT、MRI显示伴腹膜后脏器损伤(胰、十二指肠等)或选择性血管造影显示腹膜后主要血管损伤等等，都是需切开探查的指征。根据腹膜后血肿的分区进行处理，颇有实用价值。腹膜后间隙可分成3 个区。第一区位于正中，上起食管、主动脉的膈肌裂孔，下止骶骨岬，其内容有腹主动脉、下腔静脉及其分(属)支，胰腺和十二指肠等。该区血肿常来自胰腺和(或)十二指肠及大血管损伤，对其处理需切开探查。第二区位于第一区的外侧，上起膈肌，下止髂嵴，内有肾脏和结肠的腹膜后部分。该区血肿常提示肾脏或结肠的损伤。对其处理，原则上应予以切开探查，尤其是伴有捻发音或粪便污染、尿外渗者。只有在明确诊断为肾脏损伤无尿外渗，血流动力学稳定者，才可不切开探查。第三区包括全部盆腔，前方位于膀胱下方，后方和侧方分别位于骶骨岬和髂嵴下方，骨盆骨折是造成该区腹膜后血肿最常见的原因。出血可来自骨折断面、髂血管及其分支损伤，多可自行停止。该区血肿极少需手术或切开探查，但需高度警惕伴有直肠或膀胱等损伤的可能。腹膜后血肿的位置不同，其手术探查的方法亦不同。第一区可采用Koeher 切口，切开十二指肠侧方后腹膜，向前游离十二指肠和胰腺头部，探查下腔静脉、腹主动脉以及胰腺头部和十二指肠。经切开胃结肠韧带，伸入小网膜囊可显露胰腺、脾门。切开胰腺上或下缘后腹膜，可探查胰腺背面、肠系膜上血管和腹主动脉等。第二区探查可经左或右侧结肠的侧方，切开后腹膜游离并探查降或升结肠以及输尿管等。探查右肾可将结肠肝曲游离向下牵拉，升结肠和十二指肠牵向内侧；探查左肾可切开脾肾韧带，将脾和降结肠向内牵拉显露。如需探查第三区，在切开腹膜后血肿之前，需先控制肾下方的腹主动脉、下腔静脉以及损伤远侧的髂血管，或可先结扎髂内血管。腹膜后血肿经仔细地探查未发现大血管等损伤时，对创面广泛渗出血可采用纱条填塞压迫止血，并引出腹外，术后待病情稳定，于5～7 天后分次逐渐取出。对伴直肠或膀胱损伤的盆底腹膜外血肿行切开探查术，可切开直肠周围筋膜进行。发现膀胱裂口可行修补并留置导尿管处理。对直肠损伤，需清创损伤创面后行修补，多需加行横结肠或乙状结肠造口术，骶前间隙应放置引流。腹膜后大血管 (腹主动脉、下腔静脉等)损伤，绝大多数为穿透性损伤所致。

(4)合并颌面、颈部损伤及脊柱、骨盆、四肢骨折的处理：首先处理腹部脾脏破裂损伤，行开腹探查术，对骨折部位予以简单包扎、固定。妥善处理腹部损伤后，再依据病情由相关专科医生会诊处理。但有需急救处理的情况，包括维护气道通畅等，应优先抢救，如气管插管、气管切开等。

(5)合并胸腹壁损伤的处理：首要任务是行急症手术，开腹探查，处理脾脏损伤。只有在妥善处理脾脏损伤，且病情稳定后，方可处理胸腹壁损伤。但若为开放性损伤且伴伤口活动性出血，可酌情先探查并控制伤口出血或与开腹术同时进行。通常不经原外伤伤口行剖腹术，宜另行切口(上腹正中切口)，或可有助于减少腹内污染和更方便腹内探查。伴皮肤擦伤、挫伤、淤血斑或血肿等，其处理和其他部位软组织损伤相同。以物理治疗(早期冷敷，24～48h 后改热敷)为主，必要时予以止痛药物或肋间神经阻滞法处理。血肿扩大或进展，应行切开探查，清除血肿，结扎出血点，缝合断裂的肌肉创面。肋骨骨折可用胶布或胸带外固定，消除反常呼吸，并鼓励排痰、扩肺，防治肺不张和肺炎。开放性外伤伤口，应行清创术，一期或延期缝合伤口，必要时置放引流。受伤短于12h 或污染不重者，多可行一期缝合伤口。穿透性损伤，尤其是火器伤，污染较严重，易发生感染和形成窦道，且常有伤口皮肤缺损，不能直接缝合，可行转移皮瓣覆盖，若缺损过大亦可用网膜或Marlex 网片修补，待长出肉芽后再植皮。日后形成腹壁疝，可于3～12 个月后行修补术。

外伤性脾破裂的病死率，在开放性损伤＜1%；闭合性损伤约为5%～15%；合并其他脏器损伤约为15%～40%。腹部火器伤及1 个脏器损伤病死率为5.7%；2 个脏器损伤为13.5%；3 个脏器为20.7%；4 个脏器为40%。可见致伤因素和损伤脏器的数目，对预后有明显的影响，合并多发或复合伤更有较高的病死率。此外，诊断和处理是否及时、有效等，也与预后密切相关。Moore 提出的腹部穿透伤指数的概念，可作为判断其预后的参考。在脾脏，依伤情定其损伤的危险系数为3，损伤严重程度分为5 级，分别为1～5 分，将危险系数乘以严重程度之积为其得分，分数越高，预后越差。在腹部开放性多发伤时，各脏器危险系数：胰、十二指肠为5；大血管、肝及结肠为4；肾、肝外胆道和脾相同为3；胃、小肠、输尿管为2；膀胱、骨和小血管为1。依各脏器损伤严重程度从轻到重分别定为1～5 分。同样，危险系数乘以严重程度得分即为该脏器评分。将所有受伤脏器的评分相加，可算出该患者的腹部穿透伤指数，总分≥25 时，其病死率和并发症发生率数倍乃至10 数倍于25 分以下者。单纯脾破裂者，只要抢救及时，术前准备完善，手术选择正确，操作细致，自能最大限度降低病死率。

食管血管瘤	食道重复畸形
食管白斑	放射性食管炎
食管息肉	食管穿孔

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