)原发性肺结核
原发性肺结核
症状表现体检可见周围淋巴结不同程度肿大，肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。胸片呈中到重度肺结核病变者，50％以上可无体征。如原发病灶较大，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或有少许干湿罗音。婴儿可伴肝脏肿大。
发病病因流行病学
1、传染源开放性肺结核患者是主要传染源，正规化疗2—4周后，随着痰菌排量减少而传染性降低。
2、传播途径呼吸道为主要传染途径，小儿吸入带结核菌的飞沫或尘埃后即可引起感染，形成肺部原发病灶，少数经消化道传染者，产生咽部或肠道原发病灶，经皮肤或胎盘传染者少见。
3、易感人群生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等是人群结核病高发的原因，新生儿对结核菌非常易感，儿童发病与否主要取决于：
（1）结核菌的毒力及数量。
（2）机体抵抗力的强弱：患麻疹、百日咳及白血病、淋巴瘤或艾滋病等小儿免疫功能受抑制和接受免疫抑制集治疗者尤其好发结核病。
（3）遗传因素：与本病的发生有一定关系，但卵双胎儿结核病的一致性明显高于双卵双胎儿，亚洲人种（主要为菲律宾）发病率最高，白人最低，身材瘦长者较矮胖感。另外，经研究发现组织相容向性抗原与结核病密切相关，特别是有HLA—BW35抗原者发生结核病的危险性比一般小儿高7倍。
状况典型的原发综合征呈“双极”病变，即一端为原发病灶，一端为肿大的肺门淋巴结，由于小儿机体处于高度过敏状态，使病灶周围炎症甚广泛，原发病灶范围扩大到一个肺甚至一叶，小儿年龄愈小，此种大片性病变愈明显。引流淋巴结肿大多为单侧，但亦能有关对侧淋巴结受累者。
原发型肺结核的病理转归如下：
1、吸收好转病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6—12个月。
2、进展①原发病灶扩大，产生空洞，②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎，③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿，④结核性胸膜炎。
3、恶化血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。
诊断检查早期诊断很重要，应结合病史、临床表现及其有关检查进行综合分析。
1、病史应详细询问临床症状和卡介苗接种史，结核接触史及有关麻疹或百日咳等传染病既往史。
2、体格检查应注意检查双上臂有无卡介苗接种后疤痕，若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病可能性较大。
3、结核菌素试验为简便试用的诊断方法，结核菌素实验2呈强阳性或由阴性转为阳性者，应作进一步检查。
4、X线检查对确定肺结核病灶的性质、部位、范围及其发展决定治疗方案等具有重要作用，是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发病灶，侧位片有不可忽视的作用。
（1）原发综合征：肺内原发灶大小不一。局部炎性淋巴结相对较大而肺部的初灶相对较小是原病性肺结核的特征。婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶，年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆形或小片状影，部分病例可见局部胸膜病变，。小儿原发型肺结核在X线胸片上呈现典型哑铃状及双极影者已少见。
（2）支气管淋巴结结核：是小儿原发型肺结核X线胸片最为常见者。分三种类型：①炎症型：淋巴结周围肺组织的渗出性验炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影，②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚、突向肺野，③微小型：是近年来逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合病史、临床表现及其他有关检查等分析，以免漏诊。
原发性肺结核5、纤维支气管镜检查结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可见到以下病变：①肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限②粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽肿，③在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块，④淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘，穿孔口呈火山样突起，色泽红而有干酪样物质排出。
【实验室检查】
1、结核杆菌检查从痰、胃液、（婴幼儿可抽取空腹胃液）脑脊液、浆膜强也中找到结核杆菌是重要的确诊手段。采用厚涂片或荧光染色法检查结核杆菌的阳性率较高。BACTEC系统为一标准化培养系统，其主要原理为测定分支杆菌的代谢产物，结核杆菌阳性培养时间需2周左右，可用于鉴别结核菌群与非典型分支杆菌。
结核杆鶯型是结核杆菌的形态、结构、染色等方面的一种变异型。可引起无反应性结核病，易通过胎盘感染胎儿，治疗效果不佳，此型结核杆菌抗酸染色不易被发现，常规方法难于培养，故建立L型菌培养分离技术对结核病的诊断有重要实用价值。
2、免疫学诊断及分子生物学诊断
（1）酶联免疫吸附试验（ELISA）：用于检测结核病人血清、浆膜腔液、脑脑脊液等的抗结核杆菌抗体，可作为结核病辅助无诊断指标之一。该项诊断关键在于所用抗原应具有特异性和强的免疫原性，近十多年来纯化抗原有了较大进展，提高了诊断的可靠性。
（2）酶联免疫电泳技术（ELIEP）：是将ELISA无与电泳结合起来的一项免疫技术，是对各种结核性疾病较为可靠的血清学诊断方法。
（3）DNA探针：用基因探针技术和分支杆菌DNA放大和杂交技术。能快速检测结核杆菌。
（4）聚合酶链式反应（PCR）：选择地扩增对结核杆菌复合物有特异性的MP—B64蛋白质的编码基因片断，以快速诊断结核病。临床应用的最大问题是假阳性和假阴性，关键在于试剂的标准化、操作的规范化及建立质控管理体系。
（5）线条DNA探针杂交实验：将不同寡聚核苷酸探针固定在硝酸纤维膜上，与PCC扩增产物杂交反应。以诊断多耐药结核病（MDR—TB）。
3、血沉多增快，结合临床表现X线检查可协助判断结核病的活动性。
药物治疗1、无明显症状的原发型肺结核选用标准疗法，每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9—12个月。
2、活动性原病型肺结核宜采用直接督导下短程化疗（DOTS）。强化治疗阶段宜用3—4种杀菌药：INH、RFP、PZA或SM，2—3个月后以INH、RFP或EMB巩固维持治疗，常用方案为2HRZ/4HR。
判断小儿结核病具有活动性的参考指标为：
①结核菌素试验强阳性，
②未接种卡介苗且＜3岁，尤其是＜1岁婴儿结核菌素试验阳性者，
③有发热剂其他结核中毒症状者，
④排出物中找到结核菌，
⑤胸部X线检查示活动性原发型肺结核改变者，
⑥血沉加快而无其他原因解释者，
⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者。
预防措施一、防治系统建立与健全各级防痨组织是防治工作的关键。
二、发现患者结核病的传染源是非排菌患者。一个涂片阳性排菌者，每年可传染5－10人。
三、管理患者对肺结核患者进行登记，加强管理。
四、治疗场所合理的抗结核药物治疗不仅可治愈结核病，且使痰菌阴转，消除传染源。
五、卡介苗接种卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。其接种对象是未受感染的新生儿、儿童及青少年。已受结合军感染者（结素试验阳性）已无必要接种。
接种方法：液体菌苗的有效期为4－6周，冻干菌苗有效期1年。菌苗应在低温（2－10℃）及避光条件下运输、保存（“冷链”）；不可用过期失效菌苗。接种部位一律取左上臂三角肌外缘下端。常用皮内注射法，接种后结素反应阳转率高达90％以上。接种卡介苗后2－3周，一般局部出现红肿、破溃，数周内自行结痂痊愈。
流行病学2.传播途径主要是呼吸道。痰液干燥后，结核菌可随灰尘漂浮空气中。患者咳嗽或打喷嚏带菌飞沫污染环境，皆可引起感染。结核菌经胃肠道传播较少见，一般由于与病人共食，或饮用带菌未经消毒牛乳而引起。结核菌不能通过健康皮肤，但经皮肤黏膜伤口可侵入人体。
3.人群易感性人群普遍易感，常随年龄而增高，卡介苗接种有相对免疫效果。
4.流行特征十九世纪结核病在全球流行猖獗，被称为“白色瘟疫”。自1945年以后，多种抗结核药物相继问世，使全球结核病疫情逐渐下降，人类感到控制结核病有望。但是，80年代末至90年代初，全球结核病迅速回升，世界卫生组织指出，目前全球有17亿人受到结核菌感染，占世界人口1/3，现有结核病人2000万，每年约有900万新发病例，有300万人死于结核病，已超过艾滋病、疟疾、腹泻、热带病死亡的总和，成为传染病中第一号杀手和最大的死亡疾病。面对如此严峻的形势，1993年第46届世界卫生大会发表了《全球结核病紧急状态宣言》，呼吁采取迅速行动与结核病危机进行斗争。目前我国结核病的流行情况也相当严峻，1990年全国抽样调查，肺结核患病率为523/10万，估计全国有传染性肺结核病人约150万。每年因结核病死亡接近23万人。全国受结核菌感染人数约3.3亿人。在结核患者中有34.7%是耐药病人，给治疗带来困难。而且艾滋病在我国的传播和人口大量流动等因素都给结核病控制带来新问题。
1、多见于儿童及初染结核者；
2、控制传染源、切断传染途径及增强免疫力、降低易感染等，是控制结核病的基本原则；
3、卡介苗可保护未受感染者，使受感染后不易发病，即使发病也易愈合；
4、有效化学药物治疗（化疗）对已患病者，能使痰菌较快阴转，但在其阴转之前，尚须严格消毒隔离，避免传染。
| 维生素D缺乏病 | 维生素C缺乏症 | 维生素A缺乏病 | 维生素E缺乏病 |
| 维生素B2缺乏症 | 心脏破裂 | 烟酸缺乏症 | 出血性疾病 |
1 http://www.yongyao.net/jbhtml/yfxfeijieh.htm
