准分子角膜切削术

准分子角膜切削术

准分子角膜切削术(Photorefractivekeratectomy，简称PRK)，手术的原理为应用准分子激光切削角膜中央前表面，即除去上皮层的前弹力层和浅层基质，使角膜前表面弯曲度减少。曲率半径增加，屈光力减低，焦点向后移至视网膜上，达到矫正近视的效果，这好比在自已的角膜上磨制一副近视眼镜片一样。

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准分子角膜切削术基本信息

准分子角膜切削术

PRK（准分子角膜切削术）全称是准分子屈光性角膜切削术(PhotorefractiveKeratectomy)是指应用准分子激光在角膜前弹力层和浅层基质进行激光切削，使角膜前表面曲率减少、曲率半径增加，屈光力减低，焦点向后移至视网膜上达到矫正屈光不正的效果，它仅适合近视100－600度内中、低度近视。
　　
利用准分子激光的高光子能量对生物组织产生光化学分解作用，用电脑控制激光的能量强度，发射频率和光圈大小等参数，直接对角膜光学区进行切削，切削深度精确，切削面光滑，而对临近组织无损伤，因此被用来改变角膜表面弯曲程度，降低角膜曲率以矫正近视和散光。
　　
后来，在PRK的基础上发展了LASIK（准分子激光角膜原位磨镶术）。可矫正近视150－3000度，散光400度，远视100－1000度。

尽管准分子角膜切削术（PRK）在治疗中、低度近视具有相对安全和预测性好的特点，但仍属损伤性手术。随着时间的推移，人们对其不足和并发症的认识不断加深。PRK除了存在与RK手术相似的过矫和低矫的问题，与准分子激光有关的中央岛和角膜雾状混浊等并发症在临床中也很常见。因此，深入理解各种PRK术后并发症的发生机理，将有助于更好地进行预防和处理。

准分子角膜切削术手术探讨

准分子角膜切削术

近年来LASIK治疗高度及超高度近视报道较多，而PRK治疗近视的报道多为中低度，虽然LASIK治疗高度近视有特殊优势，但其手术操作风险较大，随着时间的推移，其它一些以前不为人们所注意的较为严重潜在并发症如术后圆锥角膜等也逐步暴露出来，对于那些不适应LASIK的患者，是否仍可有一较好，且安全的方式来解决其屈光不正的问题。

资料和方法
　　
一般资料：术后随访7～16mo58眼，其中1a以上46眼，年龄18a以上，－15D〈近视〈－18.75D，散光〈－6.50D。屈光稳定2a上，无其它眼病、无糖尿病、自身免疫性疾病、瘢痕体质等，术前检查视力、散瞳验光及复验、眼前段及眼底检查，眼压、角膜厚度、角膜曲率等。
　　
方法：术前常规2～3d抗生素滴眼。选择美国 VISX20/20B型准分子激光仪，波长193nm，脉冲频率6Hz，采用自动多光区切削，最小光区2.1mm，最大光区6mm，表麻下手术，采用激光加机械除上皮，然后由电脑控制自动多光区切削。术毕用潇莱威眼液和妥布霉素眼膏涂眼并包扎。术后1～3d每日换药，术后1mo内每周复查1次，2mo内每15d复查1次，以后每月复查1次。常规作视力、小瞳检影、角膜曲率、裂检、眼压及角膜厚度等检查，术后一般用1g•L－1艾氟龙6mo左右，按月序每天分别为4、4、3、2、1、1次，其后用安贺拉加海珠神眼液，每日各3次，使用5mo左右。

准分子角膜切削术仪器

手术的原理：

应用准分子切削角膜中央前表面，即除去上皮层、前弹力层和浅基质层，使角膜前表面弯曲度减少。屈光力减低，焦点向后移至视网膜上，达到矫正的效果。
　　
PRK手术的适应症：

　　1、年龄18周岁至50周岁。
　　2、近2年屈光度稳定，屈光度加深发展每年不大于50度。
　　3、近视1200度以内，散光400度以内，远视800度以内者。
　　4、眼部检查无活动性眼部病变或全身病。
　　5、有较好的矫正视力。
　　6、患者本人有较为强烈摘掉眼镜的要求。。
　　
PRK手术绝对和相对禁忌症

　　1、眼部患有活动性炎症病变，包括结膜炎、角膜炎和慢性泪囊炎等。
　　2、严重的角膜营养不良。
　　3、视网膜脱离等眼底病变患者。
　　4、患有干眼症、圆锥角膜、青光眼、糖尿病、胶原性疾病者。
　　5、瘢痕体质。
　　4、孕妇和夜间行车的驾驶员。
　　5、戴镜矫正视力极差的重度弱视者。
　　6、对视力要求极高、对手术思想顾虑极大者。
　　

准分子角膜切削术

术前检查　　

一项完美的准分子激光手术，详尽的术前检查是非常重要的，它可帮助医生设计最适合个人的手术方案，为良好的术后效果奠定了基础；而且还能够发现您是否真正适合进行激光矫正手术，预计术后疗效，以避免不必要的遗憾。

1、视力检查：包括远、近裸眼视力和最佳矫正视力。
　　
2、屈光度：验光度数正确与否直接影响手术效果。一般采用电脑验光、检影验光和主觉验光相结合的方法,精确屈光度数。同时综合考虑患者的职业、年龄、角膜厚度等因素，确定所需矫正最合适的屈光度数。

3、眼前段检查：包括角膜、结膜、前房、晶体、玻璃体前段。暗光下瞳孔直径的测量，瞳孔直径大，近视度数高的患者可能会出现夜间视觉干扰(如眩光、光晕)。
　　
4、眼底检查：术前必须散瞳仔细检查眼底，排除视网膜裂孔、脱离、变性、出血等眼底疾病。
　　
5、眼压检查：以排除高眼压和青光眼的可能性。监测手术前后眼压的变化情况，防止术后激素性高眼压造成眼的损害。
　　
6、角膜地形图检查：可直观地表达整个角膜的前表面形态，了解其规则性和对称性，排除圆锥角膜的可能性，监测术后角膜形态的改变。
　　
7、角膜厚度测量：角膜厚度对于手术的选择及切削量大小的设计等有着决定性的作用。角膜厚度的测量，将使手术获得更精确的预测结果。
　　
8、波前像差检查：检测人眼的整体像差，包括近视、远视、散光等低阶像差和用眼镜无法矫正的高阶像差，根据不同的个体，确定个性化切削方案。

准分子角膜切削术

结果

1、术前患者平均最佳矫正视力为0.69±0.19，术后裸眼视力平均为0.61±0.11，术后趋于稳定，屈光度平均回退3.15±1.56D，术后Haze0.53±0.17级。

2、病例中近视与散光合起来度数最高的个例(患者均系术前角膜偏薄，通过本机电脑作切削厚度计算，不适于作LASIK而采用PRK方式治疗)。从他们当中可以看出我科目前PRK治疗的最高极限,。

讨论

1、由于LASIK术后基本无角膜混浊及回退较小，而使其在治疗高度及超高近视方面具有独特的功效。但其术中操作风险明显比PRK大，且近来随着时间的推移，人们逐渐发现其某些潜在较为严重的术后并发症暴露出来，比如术后园锥角膜问题，目前很多屈光专业书中并未将其列为术后并发症之一。但随着LASIK手术的推广使用和时间的证明这一问题渐渐增多，足以引起我们真正重视它了。LASIK术后角膜基质到底保留多厚才是真正安全的(虽然目前认为是250μm)。另外LASIK术中突然给眼球增压及减压是否会使那些超高度近视患者本来就较为薄弱的视网膜变得更为脆弱，而激发某些术后的眼底并发症，如网脱的机率或眼底出血的机率是否会增加还有待进一步证实。由此看来并非高度近视就一定适合作LASIK，LASIK的筛选必需要严格。

2、由于PRK操作安全性高，所以早在1a前我们就在逐渐探索PRK的极限值，从－12D逐渐往上做，作到现在这样高的度数这是我们以前也未曾想到的。在此我们并不主张大家都做这么高，因为每个机器的性能不一样，我们仅是对PRK的极限做的一种探索。从工作中发现机器的状态良好与否直接关系到你能否做好高度近视。一般在激光传送镜片较新的情况下，在氟化氩气体新鲜的情况下，治疗超高度近视可一次完成，且回退及Haze均较少。另外我们的手术室是1千级标准的洁净手术室，空气中尘粒很少，这也可能使得发出的激光散射少，能量均匀。第三由于我们使用的机型可自动进行多光区切削，使得切削表面光滑也是能治疗超高近视的一个重要方面。如果有的机型不能1次作这样高的度数，而患者又不适合作LASIK，可给患者讲明分2次做PRK。

3、PRK治疗高度近视最常遇到的是回退和Haze问题，对此我们采取对超高度近视早期过矫3D左右然后让其逐渐回退。对于防止Haze形成我们掌握以下几个原则：(1)必需在机器状态良好的情况下才作超高度近视；(2)操作熟练、减少操作时间；(3)术后及时联合应用艾氟龙及安贺拉，因为我们发现这样比单纯用艾氟龙更能控制Haze形成。我们术后Haze一般控制在1级以内，术后3mo左右最明显、6mo后逐渐消退，有人可能会认为超高度近视患者术后运用激素时间比一般患者长，这样容易引起激素性青光眼。其实对超高度近视患者的术后激素运用时间与一般患者相同，约6mo左右。为了保证其停激素后不会出现明显回退和Haze，我们采用安贺拉与海珠神眼液联合用药5mo左右，取得满意效果。
　　
研究结果表明，采用准分子角膜切削术治疗超高度近视仍不失为一种安全、有效且稳定性较好的方法，当然应根据机型和其当时状态而定。

准分子角膜切削术并发症

准分子角膜切削术

1、疼痛

疼痛的高峰期往往在术后6-12小时内，角膜刺激症状的加重则发生在上皮愈合的最后6-12小时。患者常有两类不同感受的疼痛：表浅的刺激性疼痛和深处的钝痛。剧烈的疼痛使一些男性都难以忍受。疼痛和近视的矫正度数无关。
　　　
处理：口服麻醉药仅对较深的钝痛有效。在美国最常用的全身性止痛药是度冷丁和非那根的合成药。绷带型隐形眼镜和非甾体类激素（0.1%双氯芬酸钠）的联合使用对于90%的患者能有效缓解术后不同性质的疼痛。加压包扎在澳大利亚很流行，它几乎可以完全消除隐形眼镜引起的微生物感染。睫状肌麻痹剂无济于事还加重畏光症状。冷敷、暗室、太阳镜都有助于减轻疼痛。术后患者活动太多可加重疼痛，过松和过紧的隐形眼镜会加重疼痛和延迟上皮愈合，因此，患者应选择合适基弧的隐形眼镜。

2、上皮延迟愈合
　　
99%患者在72小时内愈合，愈合时间范围为2-7天。年龄是影响愈合的因素。包眼对患者很不方便，但加快愈合。过松和过紧的隐形眼镜以及严重的干眼减缓上皮的愈合，血管胶原性疾病严重影响上皮愈合。
　　　
处理：术后2-3天密切观察角膜重新上皮化，如有角膜上皮愈合延迟表现，则重新评估绷带型隐形眼镜是否配戴合适，过松或过紧的镜片应重戴。如术后第3天仍有2/3的上皮缺损未被覆盖，则停戴隐形眼镜，并加压包扎。术中机械性去除角膜上皮时表现为与基质连接松散、很容易刮除的患者角膜延迟愈合的可能性最大。如眼部很干燥，可使用润滑剂。如怀疑是药物引起的，应停用非甾体类激素和氨基甙类药物。每天服用VitaminC1500mg有助于上皮的愈合。

3、微生物性角膜溃疡
　　
患眼疼痛且在角膜上皮剥脱区内有中央和旁中央型角膜浸润。炎症性浸润的发生率约为0.2%。对隐形眼镜的停戴和局部抗生素的治疗敏感。严重溃疡的发生率约为0.1%，术前眼睑和眼部的药物控制可减低发生率至0.05%或更少。

处理：1、微生物培养。2、在结果出来之前，每小时点用强效的抗生素。
　　
4、复发性角膜糜烂
　　
患者常有清晨醒来时短暂的锐痛，还有流泪、畏光和视力模糊的症状，一般在1小时内能自发的消退，往往说明存在复发性角膜糜烂。切削区外、上皮刮除区内是糜烂的发生部位。裂隙灯下有时可见微小囊泡、非随机性的泪液染色、基底膜赘生物。
　　　
处理：复发性角膜糜烂的治疗与外伤性角膜糜烂类似，润滑剂和高渗性眼膏是主要的治疗药物。如果保守治疗失败，可施行准分子激光治疗性角膜切削术（PTK），在角膜上皮破溃处切削，切削厚度约5-7微米，切削前先刮除病变的松散角膜上皮。
　　

准分子角膜切削术

5、与自身免疫性疾病相关的角膜溃疡
　　
曾有一例角膜基质溶解导致穿孔，只能施行角膜移植手术保持眼球完整性的报道。该患者后来被证实患有系统性红斑狼疮。
　　　
处理：所有胶原血管性疾病和其他自身免疫性疾病将影响角膜创口的愈合，属于绝对禁忌症，术前应仔细排除该类患者。
　　
6、非病毒性角膜炎
　　
少数患者术后可有弥漫的非特异性中央区角膜炎，主诉有视力减退、眩光和轻度的刺激征。点状角膜炎通常出现于术后1周，术后第4周消退。
　　　
处理：润滑剂，特别是在睡眠时点用不含防腐剂的眼膏和增加湿润性的药物有助于康复。
　　
7、虹膜炎
　　
虹膜炎的发病率低于0.1%，通常发生于过去有虹膜炎或HLA-B27阳性的患者。发生在术后早期，随局部激素的应用在第一周内迅速消退。
　　　
处理：特发性虹膜炎病史不是禁忌症。睫状肌麻痹剂和局部激素有良效。