)《腹腔镜阴式广泛性宫颈切除术》
《腹腔镜阴式广泛性宫颈切除术》作者：中国人民解放军总医院
出版社：人民卫生出版社
日 期：2008年6月
开 本：32
版 次：1
装 帧：简装
ISBN：7887660254
分类：医学书籍>音像制品
简要内容：本片为“十一五”国家重点音像出版物出版规划品种，卫生部医学视听教材。子宫颈癌是妇科常见病，近年来发病日趋年轻化。该类患者中众多有生育要求。传统的广泛性子宫切除术不能体现现代医学微创化、个体化、人性化以及科学化的治疗原则。因此，广泛性宫颈切除术近年来受到重视。本片包括腹腔镜下行淋巴切除术和保留子宫的广泛子宫颈切除术。本手术对手术技术要求高，需要术者具有很好的腹腔镜手术和阴式手术的经验及技巧、特别熟悉术中相关的解剖关系。为此，本片突出重要的解剖关系，详细解说并演示手术指征、操作步骤和要点、术中注意事项及技巧，手术并发症、以及术前术后的处理等。本片适用于临床医师。本片由中国人民解放军总医院制作，片长50分钟。
1879年Czerny创立了经阴道广泛性子宫切除术(经阴道广泛子宫切除术);1893年，Schuchardt改进了该术式，因死亡率高未推广;1901年7月，在改良Schuchardt术式的基础上，Schauta创立了经典的经阴道广泛性子宫切除术，即Schauta手术，但由于盆腔淋巴结切除仍需经腹进行，因此Schauta手术在子宫恶性肿瘤治疗领域未能普及。
1955年国内张其本首先开展了原发性阴道癌手术，经阴道施行全阴道和子宫广泛性根治术获得成功后，又用于早期子宫颈癌患者。1960年上海仁济医院妇产科报道了子宫颈癌经阴道根治术的结果。1962年，首次完成经阴道广泛性子宫切除术合并腹膜外淋巴结清扫术治疗较晚期子宫颈癌病人，取得满意效果。有学者曾比较了经阴道广泛子宫切除术与经腹腔子宫广泛子宫切除术(ARH)的效果。两者的手术时间和并发症发生率相似，但经阴道广泛子宫切除者的术后发热与感染要少一些。然而经阴道手术由于缺乏系统的教材和教学方法，所以长期以来未能在妇科领域，尤其是子宫恶性肿瘤的手术治疗领域快速发展。
随着医学的发展，新技术、新方法的应用，新器械的改进，以及病人治疗个体化的概念深入，促进了微创观念在经阴道手术中贯彻，拓宽了经阴道手术的指征，使经阴道手术，包括子宫颈癌病人保留子宫的广泛宫颈切除术和经阴道广泛子宫切除术，在治疗子宫恶性肿瘤方面取得了新进展，受到了越来越多的重视。1991年Querleu等报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术(LPL)，解决了经阴道广泛子宫切除术无法实现不开腹盆腔淋巴结清除术的问题，使经阴道手术治疗子宫恶性肿瘤重现曙光。经阴道广泛子宫切除术无需借助复杂的腹腔镜手术器械完成，所以手术时间更短，尤其在分离切断宫旁各组韧带时，通过术者手指直接触摸，能判断宫旁韧带质地和厚度，杜绝了腹腔镜不能直接触摸病变部位的缺点，保证了手术的彻底性。
腹腔镜阴式广泛性子宫颈切除术（laparoscopicvaginalradicaltrachelectomy，LVRT）是近十余年来兴起的一种治疗宫颈癌的新手术方式，其最大优点是治疗宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能，另外还具有微创和高技术含量等特点，越来越受到临床的关注，被视为21世纪宫颈癌手术的发展标志。迄今，国外文献报道的广泛性宫颈切除术不足400例，大部分在法国、英国等国家。中国在这方面的工作刚起步，手术开展主要集中在北京、重庆、长沙和上海等地，但存在着手术方式和操作的标准化及如何正确掌握手术指征等问题。
手术指征
根据Dargent等［1］提出的标准，LVRT的指征如下：（1）渴望生育的年轻患者；（2）患者不存在不育的因素；（3）病灶≤2cm；（4）FIGO分期为Ⅰa2～Ⅰb1期；（5）组织学类型为鳞癌或腺癌；（6）阴道镜检查未发现宫颈内口上方有肿瘤浸润；（7）未发现区域淋巴结有转移。
手术步骤
患者取膀胱截石位，采用全身麻醉。先行腹腔镜盆腔淋巴结切除术。主要步骤如下：于脐周下缘切开皮肤，腹腔穿刺，人工气腹成功形成后，导入视物镜。再行两侧下腹切口，分别导入5mm和10mm腹腔镜穿刺套管。仔细探查腹腔脏器确定无异常后，打开盆腔侧壁后腹膜，暴露髂外动静脉，由远端向近端进行髂外淋巴结切除术。显露髂内动脉和闭孔神经，分别进行髂内和闭孔淋巴结切除。切除的盆腔淋巴结立即送快速冰冻病理检查。病理检查证实盆腔淋巴结无肿瘤转移后，方可进行阴式广泛性宫颈切除术。再行阴式广泛性宫颈切除术。主要步骤如下：肾上腺素生理盐水阴道黏膜下注射。于上1/3阴道处，环行切开阴道前后壁并分离黏膜下组织，将切开的阴道前后壁包绕宫颈肿瘤，缝合断端留作牵引。分别上推膀胱，暴露膀胱腹膜反折；后推直肠，暴露直肠腹膜反折。于宫颈侧方分离，暴露膀胱侧窝，显露膀胱支柱。辨认输尿管“膝部”，钳夹并切断膀胱支柱，4号线缝扎止血。解剖游离子宫动脉下行支并结扎止血。钳夹切断2/3宫颈旁主韧带并缝扎止血。于结扎的子宫动脉下行支水平，环行截下宫颈，并于留下的宫颈切面取组织送快速冰冻病理检查。
手术要切除上1/3阴道和穹窿、近端部分主韧带及80%宫颈，留下的宫颈术中也要进行病理检查，确定已无癌细胞残留。最后对保留的宫颈进行环扎缝合，并将剩下的宫颈和阴道进行缝合衔接。
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